Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đã và đang thực hiện cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi. 
 
Đánh giá về tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ khám chữa bệnh BHYT, BHXH Việt Nam cho rằng, đây là vấn đề nóng trong thực hiện chính sách. Dấu hiệu lạm dụng, trục lợi Quỹ khám chữa bệnh BHYT ngày một gia tăng từ cả phía người tham gia BHYT lẫn các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

ảnh 1

Việc đưa Hệ thống thông tin giám định BHYT vào hoạt động đã giúp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi. Ảnh minh họa

14 triệu hồ sơ bị từ chối thanh toán

BHXH Việt Nam cho biết, trong 6 tháng đầu năm, hệ thống thông tin giám định BHYT ghi nhận có 14 triệu hồ sơ khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần. Mặc dù số hồ sơ bị từ chối giảm dần sau mỗi tháng nhưng tỷ lệ vẫn ở mức cao.

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc, với rất nhiều kiểu trục lợi quỹ BHXH, người bệnh phải chi trả những khoản không cần thiết mà không hề hay biết.

“Có trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán viêm phế quản cấp, bệnh dây thần kinh liên sườn đã được chỉ định chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm Doppler tim, siêu âm ổ bụng và tiến hành 27 xét nghiệm khảo sát chức năng tuyến giáp, tim, gan, thận, mật, tiết niệu, điện giải, sàng lọc ung thư tuyến giáp, chẩn đoán cường giáp, nhồi máu cơ tim… Với hàng chục xét nghiệm nói trên, bệnh nhân phải trả hơn 3 triệu đồng”, ông Đức nêu ví dụ. 

Bên cạnh đó, một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn trong vòng 1-3 phút.

Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ và đã chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán hơn 300 tỷ đồng.

“Mắt thần” soi bất thường

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc Dương Tuấn Đức cho rằng, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Cụ thể, hệ thống đã thực hiện nhiều biện pháp như “lọc” đầu vào gồm kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về tần suất khám, chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…

Theo BHXH Việt Nam, số lượt khám, chữa bệnh và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang tăng từng ngày. Do vậy, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh và người dân.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đánh giá, với hệ thống này, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh. Các cơ sở khám, chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý.

Còn cơ quan BHXH thì sẽ có công cụ quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý.

Theo ANTĐ


03407536
Hôm nay
Ngày hôm qua
Tuần này
Tháng này
Tháng trước
Toàn bộ
3225
11265
3225
188425
221748
3407536