Mục tiêu nghiên cứu: (1) Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp cổ tay trong bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT). (2) Đối chiếu giữa hình ảnh X quang và siêu âm. Đối tượng nghiên cứu: 76 bệnh nhân VKDT được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987, từ tháng 12/2006 đến  09/2007. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: siêu âm phát hiện 100% bệnh nhân viêm màng hoạt dịch (MHD), tương đương với cộng hưởng từ (100%) trong khi X quang không phát hiện được (0%). Độ dày MHD viêm: 3,7 ± 0,57mm. Bào mòn xương trên siêu âm (22,4%), trên X quang (59,2%). Kết luận: siêu âm phát hiện tổn thương viêm MHD từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu âm còn  phát hiện  được hình ảnh bào mòn xương - tổn thương đặc hiệu trong VKD.

I. Đặt vấn Đề
viemkhop_resize1.jpgBệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn, có biểu hiện viêm mạn tính của MHD khớp, thường tổn thương các khớp nhỏ nhỡ, đặc biệt hay gặp ở khớp cổ tay. Nếu bệnh được chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời sẽ tránh được tình trạng phá hủy khớp và tàn phế. Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá  các tổn thương khớp cổ tay trong bệnh VKDT như X quang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ....Phương pháp X quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được tổn thương viêm MHD. Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được cả hai loại tổn thương trên từ giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên cộng hưởng từ giá thành cao, không phù hợp với điều kinh tế Việt Nam. Năm 1988, các nhà khoa học trên thế giới đã lần đầu tiên sử dụng siêu âm đen-trắng với đầu dò tần số 7,5Mhz để chẩn đoán các tổn thương khớp cổ tay trong bệnh VKDT. Từ đó đến nay, cùng với sự ra đời của nhiều loại máy siêu âm màu hiện đại đầu dò tần số cao (10-20 Mhz) siêu âm trong lĩnh vực cơ-xương-khớp có những bước phát triển vượt bậc. Ngoài việc chẩn đoán bệnh VKDT, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi diễn biến của bệnh và hiệu quả của thuốc điều trị [2], [5], [6]. ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về siêu âm khớp cổ tay trong bệnh VKDT. Đề tài được thực hiện với mục tiêu sau:
• Mô tả các tổn thương khớp cổ tay trong bệnh VKDT.
• Đối chiếu hình ảnh siêu âm tổn thương khớp cổ tay với lâm sàng, X quang và CHT.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
: 76 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch mai từ tháng 12/2006 - 09/2007, được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của hội Thấp khớp học Mỹ ACR 1987, có tổn thương khớp cổ tay
Phương pháp nghiên cứu
: tiến cứu mô tả cắt ngang.
Nội dung nghiên cứu

• Khai thác triệu chứng lâm sàng theo một mẫu bệnh án thống nhất. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo DAS28 (Disease activity score), đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo EULAR.
• Đánh giá tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm: MHD được xác định là viêm khi có độ dày ≥3mm, hoặc chênh lệch độ dày MHD khớp cổ tay hai bên là 2mm, hoặc có dịch ổ khớp. Tính độ dày trung bình MHD viêm. Tổn thương bào mòn xương được xác định có hoặc không có hình ảnh bào mòn .
• Đánh giá tổn thương trên phim chụp X quang hai bàn tay thẳng: xác định các tổn thương mất chất khoáng, bào mòn xương, hẹp khe khớp, dính khớp.
• Xác định giai đoạn bệnh: gồm 4 giai đoạn theo Steinbrocker.
Ngoài ra, có 12/76 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay bên có triệu chứng ưu thế để có thêm dữ liệu so sánh.
Xử lý số liệu
: Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 12.0

III. Kết quả nghiên cứu
1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

• Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 76 bệnh nhân. Tỉ lệ giới nữ/nam: 3,7/1.
• Tuổi trung bình: 54,7±12,8 tuổi (từ 18-76 tuổi). Có 73,7% bệnh nhân ở lứa tuổi trung niên (36-65 tuổi)
• Thời gian mắc bệnh: 55,4±66,47 tháng (từ 1,5 đến 360 tháng). Có 22,9% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm.
• Đặc điểm hoạt động và mức độ bệnh
• Chỉ số Richie: 20,9±2,64 điểm (từ 3-36 điểm). Có 90,8% bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển (Richie > 9 điểm).
• Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28: 6,5±1,7 điểm (từ 4,1-8,2 điểm). Có 96,1% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh mạnh (DAS 28>5,1).
• Giai đoạn tiến triển bệnh theo EULAR: có 94,7% bệnh nhân ở giai đoạn bệnh đang tiến triển.
• Giai đoạn Steinbrocker: có 32,9% bệnh nhân ở giai đoạn I; 56,6% ở giai đoạn II; 10,5% ở giai đoạn III.

2. Đặc điểm tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm và X quang (n=76
2.1
. Tổn thương viêm màng hoạt dịch trên siêu âm
• Siêu âm phát hiện 100% bệnh nhân có viêm MHD.
• Độ dày trung bình MHD viêm: 3,7 ± 0,57mm (từ 3-6mm). Độ dày trung bình MHD của người bình thường: 1,45±0,28mm (từ 0,8-2,2mm).
• Phân bố vị trí viêm MHD trên siêu âm
- Khớp quay-trụ xa: 3,8 ± 0,56 (có 73/76 - 96,1% bệnh nhân có tổn thương)
- Khớp quay-cổ tay: 3,6 ± 0,53 (có 71/76 -93,4% bệnh nhân có tổn thương)
- Khớp cổ-bàn tay: 3,6 ± 0,61) ( có 71/76 - 93,4% bệnh nhân có tổn thương)
(Không có sự khác biệt về độ dày MHD viêm giữa các vị trí khớp (p> 0,05))
• So sánh 12 bệnh nhân được khảo sát cả siêu âm, X quang và cộng hưởng từ. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân phát hiện được tổn thương viêm MHD trên siêu âm được khẳng định trên CHT. Tương tự kết quả trên siêu âm,  không có sự khác biệt giữa các vị trí viêm MHD trên CHT.

sieu_am_khop.jpg

2.2. Tổn thương bào mòn xương tại khớp cổ tay  trên siêu âm và X quang
Tỉ lệ bào mòn xương trên siêu âm là  22,4%, trên X quang là 59,2%. Bào mòn xương gặp nhiều nhất tại vị trí đầu dưới xương quay (70,6%) trên siêu âm, 60% trên X quang; xương cả (29,4%) trên siêu âm và 46,1% trên X quang. Ngoài ra bào mòn còn hay gặp ở xương trụ (35,3% trên siêu âm; 35,1% trên X quang) và xương thuyền (17,6% trên siêu âm; 51,1% trên X quang). Vị trí ít gặp bào mòn nhất là xương đậu (0% - cả trên siêu âm và X  quang)

3. Đối chiếu tổn thương khớp cổ tay giữa lâm sàng, X quang và siêu âm

bieudo_sa_khop.jpgNhận xét: ở giai đoạn sớm (≤ 12 tháng) tỉ lệ phát hiện tổn thương bào mòn xương của siêu âm và X quang không có sự khác biệt (p>0,05). ở giai đoạn muộn X quang có khả năng phát hiện bào mòn cao hơn siêu âm (p<0,001).

IV. Bàn luận
1. Đặc điểm tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm và X quang
1.1. Đặc điểm viêm màng hoạt dịch trên siêu âm
saviem_mhd_resize.jpgViêm MHD là triệu chứng xuất hiện sớm nhất của bệnh VKDT. Siêu âm hoặc cộng hưởng từ dễ dàng phát hiện tổn thương viêm MHD trong khi X quang không phát hiện được. Màng hoạt dịch viêm trong giai đoạn sớm của bệnh phù nề, xung huyết thể hiện trên siêu âm là sự tăng kích thước của MHD so với bình thường (≥ 3mm). Càng ở những giai đoạn sau MHD viêm tái đi tái lại nhiều lần sẽ đẫn đến hiện tượng xơ hóa và do vậy độ dày MHD cũng giảm hơn ở những giai đoạn đầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có viêm MHD. Bề dày trung bình MHD viêm là 3,7 ± 0,57 mm (từ 3-6 mm); cao hơn 1,4 lần so với nhóm người bình thường: 1,45 ± 0,28 mm (từ 0,8-2,2 mm). Chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt giữa 3 vị trí viêm MHD ở cổ tay. Tỉ lệ viêm MHD dịch ở khớp quay- trụ xa khớp quay- cổ tay, khớp cổ - bàn tay lần lượt là 96% và 93,4%. Bề dày trung bình của MHD viêm ở 3 vị trí lần lượt là 3,8 ± 0,56 mm; 3,6 ± 0,53 mm; 3,6 ± 0,61 mm. Nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà về hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay trên 42 bệnh nhân VKDT (2006) cũng cho thấy không có sự khác biệt về mức độ viêm MHD ở 3 vị trí khớp [1].

1.2. Đặc điểm bào mòn xương trên siêu âm và X quang
• Hình bào mòn trong VKDT thường xuất hiện ở bờ rìa khớp nơi có vị trí bám của MHD. Tổn thương bào mòn cũng có thể xuất hiện ở bề mặt xương. Tỉ lệ bào mòn xương trên siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,4%. Tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới được tổng kết tại OMERAC 8 (66%). Điều đó có thể lý giải do máy siêu âm của chúng tôi có đầu dò tần  số 10 MHZ thấp hơn của các tác giả trên thế giới (13-20 MHZ), do đó khả năng quan sát tổn thương hạn chế hơn.
• Tỉ lệ bào mòn xương trên X quang trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,2%, cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hải Hà (43,5%). Điều đó cũng dễ lý giải do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh trung bình (55,4 tháng) lớn hơn thời gian mắc bệnh trong nhóm nghiên cứu của tác giả trên (16,4 tháng). 

1.3. Phân bố vị trí xương có tổn thương bào mòn trên siêu âm và X quang
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bào mòn xương gặp nhiều nhất lần lượt tại vị trí đầu dưới xương quay (70,6%), xương trụ (35,3%), xương cả (29,4%). Khi đối chiếu với tổn thương trên X quang, đây cũng là những vị trí gặp tổn thương bào mòn nhiều nhất. Vị trí ít gặp tổn thương nhất trên siêu âm khớp cổ tay là xương đậu (5,9%). Nghiên cứu của Ejbjerg và cộng sự (2005) về hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay cũng cho thấy bào mòn xương có tỉ lệ cao nhất tại xương cả, xương trụ, xương nguyệt và xương tháp [3].   

2. Đối chiếu giữa lâm sàng, X quang và siêu âm
VKDT là bệnh mạn tính diễn biến nặng dần theo thời gian. Tổn thương lúc đầu chỉ là viêm MHD sau sẽ dẫn đến tổn thương về phía đầu xương dưới sụn. Scheel và CS (2005) trong một nghiên cứu dọc theo dõi 16 bệnh nhân VKDT trong 7 năm (từ 1998-2005), đã nhận thấy tổn thương viêm MHD có giảm theo thời gian nhưng bào mòn xương vẫn tiếp tục tiến triển [3], [4], [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy các bệnh nhân có thời gian mắc bệnh càng dài tỉ lệ tổn thương bào mòn trên siêu âm và X quang càng cao. Tỉ lệ này lần lượt là: 16% (4/25) và 28% (7/25) số bệnh nhân mắc bệnh dưới một năm. Tỉ lệ tương ứng ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên một năm là 25% (13/51) và 74,5% (38/51). Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà (2006) về hình ảnh X quang và CHT trên 42 bệnh nhân VKDT cũng cho thấy kết quả tương tự [1].

V. Kết luận
• Trong bệnh VKDT, siêu âm khớp cổ tay với đầu dò tần số cao phát hiện được các tổn thương viêm MHD và bào mòn xương: 100% bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch với độ dày là 3,7 ± 0,57mm; 22,4% bệnh nhân có hình ảnh bào mòn xương.
• Siêu âm phát hiện được viêm MHD ngay từ giai đoạn sớm của bệnh với tỷ lệ tương đương cộng hưởng từ trong khi X quang phát hiện không phát hiện được tổn thương này. Tỉ lệ phát hiện tổn thương bào mòn xương trên X quang phát hiện cao hơn trên siêu âm (59,2% so với 22,4%) (p<0,05), đặc biệt ở giai đoạn muộn của bệnh (>12 tháng). 

PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, BS. Lê Thị Liễu
(Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai)