1. Chụp cộng hưởng từ tuyến vú là gì? thuốc động học đối quang từ là gì?

- Là kỹ thuật sử dụng các xung cộng hưởng từ để ghi hình cấu trúc tuyến vú

- Thuốc đối quang từ là thuốc được tiêm vào tĩnh mạch của bệnh nhân trong quá trình chụp cộng hưởng từ với mục đích tạo ra tương phản để hình ảnh các tổn thương được bộc lộ rõ hơn. 

2. Mục đích, ý nghĩa của kỹ thuật là gì?

Vai trò cộng hưởng từ trong bệnh lý tuyến vú:

Trong chẩn đoán:

- Các tổn thương nghi ngờ chỉ nhìn thấy trên phim X-quang, không thấy trên siêu âm thì MRI là một phương pháp tối ưu để củng cố cho hình ảnh X-quang.

- Tiết dịch núm vú có vấy máu mà không chụp được ống tuyến sữa cản quang hay đã chụp nhưng kết quả âm tính.

- Những trường hợp hạch nách ác tính mà khối u nguyên phát chưa biết.

- Khối sờ thấy nhưng không xác định được rõ, X-quang vú và siêu âm vú âm tính.

Trong sàng lọc, phát hiện:

- Bản thân cá nhân hay gia đình mang gen BRCA1, BRCA2 thì nguy cơ mắc UTV tăng 52% đối với gen BRCA1 và 35% đối với gen BRCA2. MRI với độ nhạy cao rất có giá trị trong việc phát hiện sớm tổn thương.

- Phát hiện khối u đa ổ hay đa trung tâm tiền ẩn làm thay đổi phương pháp phẫu thuật từ bảo tồn sang phẫu thuật triệt căn.

- Phát hiện khối u tiềm ẩn ở vú đối bên.

- Phát hiện mô bướu còn sót lại sau phẫu thuật bảo tồn.

- Nghi ngờ u tái phát sau phẫu thuật bảo tồn ung thư vú. Những thay đổi sau phẫu thuật cũng là một cản trở việc đánh giá tái phát ung thư vú tại vị trí cắt u. MRI có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh tái phát ở những bệnh nhân mà hình ảnh thông thường gây nhầm lẫn do sẹo sau phẫu thuật. Mặc dù sẹo có thể ngấm thuốc trên MRI trong 1 đến 2 năm sau phẫu thuật, nhưng MRI âm tính có thể hữu ích trong việc loại trừ bệnh tái phát. Hình thái của u tái phát giống tổn thương khối còn sẹo thường xuất hiện dưới dạng một dải hoặc đám ngấm thuốc.

- Mô tuyến vú bị ẩn lấp (như trường hợp vú bơm silicon trực tiếp trước đây), X-quang không thực hiện được, siêu âm có nhiều hạn chế, MRI là phương pháp được lựa chọn tối ưu trong trường hợp này.

Trong đánh giá giai đoạn:

- Tổn thương nguyên phát khu trú ở vú ở bệnh nhân có di căn hạch nách

- Phát hiện u xâm lấn thành ngực

- Đánh giá độ lan rộng của ung thư ở bệnh nhân có mô tuyến vú khó đánh giá trên X- quang: Vú đặc, vú cấy túi tạo hình vú hay bơm silicon trực tiếp.

- Đánh giá độ lan rộng của ung thư trong trường hợp khối u khó nhận định trên X-quang vú: Carcinoma tiểu thùy thâm nhiễm, carcinoma ống tuyến tại chỗ không tương ứng với các vi vôi hóa.

Trong điều trị (đặc biệt ở những bệnh nhân đang hóa trị):

- Đo đạc mô bệnh trước hóa trị

- Đánh giá đáp ứng điều trị sau đợt hóa trị đầu tiên

- Định vị khối u còn sót tiềm tàng sau khi có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn

Trong các trường hợp khác: MRI vú còn có ích trong các tình huống lâm sàng sau đây:

- Sinh thiết dưới hướng dẫn MRI trong trường hợp tổn thương chỉ phát hiện trên MRI mà không quan sát được trên X-quang hoặc siêu âm.

- Khảo sát các tuyến vú tăng thể tích do bơm silicon trực tiếp trước đây

- Đánh giá các túi tạo hình vú

- Đánh giá bệnh lý tuyến vú

- Đánh giá các tổn thương bất thường không xác định trên hình X-quang vú hay siêu âm vú (như bất xứng mật độ tuyến vú hai bên, khối dạng đặc khả năng lành tính…).

3. Bệnh nhân nào có Chỉ định và bệnh nhân nào chống chỉ định với kỹ thuật này?

3.1. Chỉ định theo Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh Mỹ năm 2004:

- Các trường hợp nghi ngờ ung thư tuyến vú trên lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

- Đánh giá mức độ lan rộng và xâm lấn tại chỗ của u hoặc phát hiện thêm ung thư ở vú đối bên.

- Đánh giá trước, trong và sau hóa trị liệu hay điều trị nội tiết tố.

- Đánh giá tổn thương còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ khối u.

- Nghi ngờ u tái phát sau phẫu thuật bảo tồn ung thư tuyến vú.

- Hạch nách ác tính mà khối u nguyên phát chưa biết.

- Bệnh nhân có nguy cơ rất cao, đột biến gen BRCA 1, BRCA 2.

- Vú rất to có hoặc không có vú tạo hình.

- Bệnh lý núm vú

-  Đánh giá những trường hợp nghi vỡ, rò túi ngực ở BN đặt túi ngực tạo hình tuyến vú

3. 2. Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối:

-  Người bệnh mang các thiết bị điện tử như: máy điều hóa nhịp tim, máy chống rung, cấy ghép ốc tai, thiết bị bơm thuốc tự động dưới da, Neurostimulator...

-  Các kẹp phẫu thuật kim loại nội sọ, hốc mắt, mạch máu < 6 tháng

-  Người bệnh cần có thiết bị hồi sức cạnh người

Chống chỉ định tương đối:

-  Kẹp phẫu thuật kim loại > 6 tháng

-  Nguời bệnh sợ bóng tối hay sợ cô độc

- Ngực quá lớn

- Suy thận

4. Bệnh nhân cần chuẩn bị gì trước khi chụp và sau khi chụp?

- Không cần nhịn ăn.

- Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần).

- Mô tuyến vú bình thường trở lên đặc hơn (tăng tín hiệu) do ảnh hưởng của nội tiết trước khi hành kinh nên có thể gây ra những hình ảnh dương tính giả. Do đó, bệnh nhân nên chụp vào khoảng 7-10 ngày sau ngày kinh đầu tiên để giảm thiểu đến mức thấp nhất hiện tượng tăng tín hiệu giả tạo.

- Kiểm tra các chống chỉ định, điền đầy đủ vào các biểu mẫu kiểm tra an toàn MRI.

- Bệnh nhân cần điền vào phiếu bệnh sử cá nhân liên quan đến bệnh lý tuyến vú: tiền căn gia đình, bản thân, vú nghi ngờ bệnh, các chi tiết kết quả sinh thiết, việc sử dụng các nội tiết, chu kỳ kinh nguyệt, các yếu tố nguy cơ…

- BN có kết quả của các phương pháp khác: siêu âm và X quang tuyến vú.

5. Bệnh nhân cần lưu ý điều gì khi thực hiện Chụp cộng hưởng từ tuyến vú có tiêm thuốc động học đối quang từ?

- Chụp cộng hưởng từ có phải nhịn ăn không? Về mặt nguyên tắc, vào ngày chụp MRI, bệnh nhân vẫn có thể ăn uống và uống các loại thuốc được kê theo đơn như bình thường. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, người bệnh có thể được yêu cầu không ăn hoặc uống bất cứ thứ gì trong tối đa 4 giờ trước khi chụp để việc khảo sát hình ảnh được rõ ràng hơn. Trong các tình huống này, người bệnh có thể được khuyến khích uống một lượng nước tương đương.

- Khi đến bệnh viện, bệnh nhân hoặc thân nhân sẽ được yêu cầu trả lời một bảng câu hỏi về tình trạng sức khỏe hiện tại và tiền căn bệnh lý, dị ứng. Sau đó, bác sĩ thực hiện chụp MRI sẽ giải thích thêm một lần nữa về lợi ích, nguy cơ và sẽ tiến hành chụp ngay khi giấy đồng ý đã được ký kết.

- Người có các vật kim loại đặt trong cơ thể như máy tạo nhịp, thay khớp kim loại, nẹp vít xương.... sẽ có các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối với chụp MRI

- Bệnh nhân cần loại bỏ các dụng cụ kim loại ra khỏi cơ thể: điện thoại di động, mắt kính, đồng hồ, đồ trang sức (bông tai và dây chuyền) răng giả, máy trợ thính, tóc giả (một số tóc giả có móc kim loại)...

- Các vật dụng có giá trị nên được lưu trữ trong một tủ khóa an toàn và chìa khóa sẽ được trao cho thân nhân. Bên cạnh đó, người bệnh cũng được thay trang phục chuyên dùng chụp MRI vì quần áo thông thường có thể có khóa, ốc vít, nút, thắt lưng bằng kim loại.

- Việc dùng thuốc đối quang từ có thể gây ra tác dụng phụ, chẳng hạn như phát ban da, đau đầu, chóng mặt. Mặc dù những tác dụng phụ này thường nhẹ và không kéo dài quá lâu, người bệnh và thân nhân cần được giải thích rõ về điều này. Ở các bệnh nhân bị bệnh thận nặng, cần phải xét nghiệm chức năng thận trước đó để đảm bảo khả năng đào thải thuốc ra khỏi cơ thể sau khi chụp.

- Về việc dùng thuốc gây mê và thuốc an thần, vì thời gian chụp tương đối dài, việc dùng các loại thuốc này sẽ cần thiết ở một số đối tượng khả năng hợp tác hạn chế, nhất là trẻ nhỏ. Nếu dùng an thần ở người lớn, bắt buộc phải có người thân đi kèm vì bệnh nhân không thể tự lái xe về nhà hay làm các hoạt động yêu cầu sự tỉnh táo trong suốt 24 giờ sau đó.

6. Phương pháp này có ưu điểm? hạn chế gì?

Ưu điểm:

- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú cho những hình ảnh chi tiết ở các mặt cắt ở bất kì mặt phẳng nào giúp bác sỹ có thể chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương của tuyến vú một cách tối ưu nhất.

- Có thể phát hiện được những tổn thương rất nhỏ mà phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường không phát hiện được.

- Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u

- Không phải tiếp xúc tia xạ

- Được sử dụng để sàng lọc ung thư vú ở một số phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh về tuyến vú cao.

Hình ảnh CHT tuyến vú

BN 62 tuổi, đi khám vì chảy dịch núm vú, siêu âm và Xq tuyến vú bình thường, trên ảnh CHT thấy có ống tuyến ngấm thuốc (hình mũi tên đỏ), chẩn đoán trên ảnh CHT có tổn thương ở ngay dưới núm vú phải, kết quả sau mổ: ung thư biểu mô ống xâm nhập.

Nhược điểm:

- Giá thành đắt.

- BN phải nằm sấp trong 1 khoảng thời gian 20 đến 40 phút

- Cần bác sỹ và kĩ thuật viên có chuyên môn, được đào tạo để thực hiện và đọc kết quả.

7. Chi phí và hiệu quả so với các kỹ thuật khác?

So với các phương pháp chẩn đoán khác như XQ hay Siêu âm tuyến vú thì CHT đắt hơn và mất nhiều thời gian hơn. Nhưng thực sự cần thiết trong một số trường hợp :

- Phát hiện những tổn thương nghi ngờ mà trên XQ và SA đều không thấy

- Làm bilan trước điều trị cho BN ung thư vú

- Giá chụp CHT tuyến vú có tiêm thuốc tại BV Bạch Mai hiện tại là 2.214.000.

8. Kỹ thuật này đòi hỏi chuyên môn của bác sĩ và công nghệ ra sao?

Nhân lực:

- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh chuyên về đọc cộng hưởng từ tuyến vú

- Kỹ thuật viên điện quang được đào tạo về kĩ thuật chụp cộng hưởng từ tuyến vú

- Điều dưỡng viên

Phương tiện:

- Máy chụp mạch cộng hưởng từ 1.5 Testla trở lên, coil chụp vú từ 8 kênh trở lên

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Thuốc đối quang từ

Hình ảnh máy chụp CHT với hệ thống coil chụp tuyến vú

9. Kỹ thuật này có được BHYT chi trả không? Nếu muốn sử dụng kỹ thuật này, BN cần đăng ký với ai, thủ tục thế nào?

Kỹ thuật này đã được BHYT chi trả.

Nếu muốn được áp dụng kỹ thuật này tại Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân cần đăng ký với ai, thủ tục này thế nào?

- Trường hợp BN đã có đủ các XN: siêu âm, XQ tuyến vú. BN cần mang tất cả các kết quả đã có tớ phòng Can thiệp tuyến vú – Trung tâm Điện quang BV Bạch Mai. Số hotline (trong giờ hành chính) 0917058822. Tại đây, BN sẽ được các bác sỹ thuộc nhóm vú tư vấn và hướng dẫn làm thủ tục để thực hiện kĩ thuật.

- Trường hợp BN chưa có bất cứ một XN nào. BN sẽ đến BVBM để đăng kí khám (BN có thể khám tại các chuyên khoa sản, chuyên khoa u bướu, khoa khám bệnh theo yêu cầu). BN sẽ được khám, chụp XQ và siêu âm tuyến vú. Khi có kết luận BN, cần phải thực hiện kĩ thuật này, BN sẽ quay lại gặp bác sỹ khám bám đầu để xin chỉ định chụp CHT tuyến vú. Sau đó, BN mang tờ chỉ định xuống phòng 113 khoa khám bệnh để được hẹn ngày giờ cụ thể.

BSCKII. Lưu Hồng Nhung - Trưởng Nhóm X-quang vú,

Trung tâm Điện quang, BV Bạch Mai