Tình hình cúm gia cầm trên thế giới và Việt Nam: Cúm gia cầm được biết đến từ năm 1997 từ miền nam Trung quốc lan sang Hồng Kông 18 người mắc và tử vong 6 (33%), được xem là loại cúm đáng sợ nhất hiện nay. Chính quyền Hồng kông đã phải tiêu hủy hơn 1,5 triệu gia cầm, cho đến nay cúm gia cầm có một số đợt dịch bùng phát vào những năm 2003 (tại Trung quốc và Hông kông), 2004 [6] (Thái lan và Việt nam), 2005 [3] (Campuchia, Trung Quốc, Inđônexia, Thái lan và Việt Nam) 2006 (đã lan tới Azecbaizan, Aicập, Thổ Nhĩ Kì, Djibuti, Iraq) 2007 (Nigeria, Campuchia, Aicập, Indonesia, Lào, Thổ Nhĩ Kỳ, Việt Nam) [1].

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) tính đền ngày 10/9/2008, trên toàn thế giới đã có 387 người mắc và tử vong 245 ( 63,4%), 3 nước có số người mắc cao nhất là:     Indonesia 137 tử vong 112, Việt Nam 106 tử vong 52, Thái Lan 25 tử vong 17.

Từ đầu năm 2008 đến nay rải rác một số bệnh nhân tại: Tuyên Quang, Hải Dương, Ninh bình, và dịch cúm gia cầm tại Phú Thọ, Hà Giang.

Như vậy, Việt nam là nước nằm trong vùng có nguy cơ bùng phát dịch cúm gia cầm rất cao, khả năng lan truyền sang người là rất lớn (virut được truyền  trực tiếp từ  gia cầm bị bệnh, qua phân của gia cầm, và virut lẫn trong không khí …)

Một số đặc điểm sinh bệnh học của cúm gia cầm

Qua các nghiên cứu cho thấy cấu tạo của virut cúm A cũng rất đơn giản, chỉ gồm các đoạn ARN, rất dễ biến đổi kháng nguyên (kháng nguyên H và N).

Tại phổi virut cúm A (H5N1) gắn vào các receptor ở tế bào biểu mô ở tiểu phế quản, và tế bào týp 2 ở phế nang, chúng nhân lên trong tế bào, phá hủy tế bào (điều này giải thích được cho đến nay vẫn rất khó lây truyền từ người sang người và thử test nhanh với dịch ngoáy mũi họng thường âm tính) và  làm cho các tổn thương tại phổi lan tỏa (diffuse alveolar damage-DAD), rất nặng nề đôi khi không hồi phục, và mặc dù áp dụng các biện pháp thở máy tốt nhất hiện nay vẫn không cải thiện được tình trạng oxy hóa máu. Các nhà khoa học Nhật Bản đã tiến hành tử thiết phổi của các bệnh nhân nhi tại Viện Nhi trung ương tại các thời điểm tử vong khác nhau cho thấy ở giai đoạn sớm có hiện tượng tổn thương phế nang dưới dạng hình thành các màng Hyalin ở bề mặt các phế nang kèm theo các hình ảnh nhân lên của các kháng nguyên virut cúm A(H5N1) nhưng càng về sau mặc dù mật độ các kháng nguyên giảm dần nhưng tổn thương phá hủy phế nang và tồn thương xơ phổi nặng nề và không hồi phục.
Người ta cũng đã tìm thấy virut có ở trong phân, dịch não tủy, màng phổi...

Các nghiên cứu tại Hồng Kông cho thấy vi rút cúm gia cầm gây ra các phản ứng viêm rất mạnh, gây ra các cơn bão cytokine, và chính sự giải phóng ào ạt các cytokine đã gây ra bệnh cảnh lâm sàng nặng nề không những chỉ ở phổi mà còn gây ra suy sụp đa phủ tạng dẫn đến tử vong cho bệnh nhân.
Cho đến nay mặc dù số bệnh nhân mắc chưa nhiều nhưng người ta lo ngại rằng khi virut cúm gia cầm có độc tính mạnh kết hợp với virut khác có khả năng lây truyền mạnh thì sẽ gây ra một đại dịch mà không một quốc gia nào có thể chống đỡ nổi.

Vì vậy điểm mấu chốt để cứu sống trường hợp nhiễm virut cúm A (H5N1) là phải chẩn đoán và điều trị sớm bằng cách phát hiện sớm, và điều trị sớm, chạy đua với thời gian. Hiện nay, thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi tử vong vào khoảng 9-10 ngày.

Chiến lược chẩn đoán và xử trí sớm

1. Phát hiện sớm
 Làm thế nào để phát hiện sớm các trường hợp nhiễm virut cúm A (H5N1), vì các triệu chứng ban đầu không có gì khác so với cảm cúm thông thường nên người bệnh thường tự điều trị ở nhà cho đến khi khó thở không thể chiụ đựng được nữa thì mới đến các cơ sở y tế. Vì vậy giáo dục truyền thông ở cộng đồng, nâng cao sự hiểu biết cho cả người dân và cán bộ y tế cơ sở, nếu có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết khi thấy có triệu chứng giống cúm (sốt, ho khan, đau đầu, đau cơ, ỉa chảy) thì đến bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện khu vực ngay để được khám và theo dõi điều trị.

2. Chẩn đoán sớm
Cho đến nay chẩn đoán cúm A (H5N1) vẫn dựa vào kỹ thuật PCR, tuy nhiên chỉ có một vài nơi (Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, bệnh viện Bạch Mai, đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học OXFORD) thực hiện được và cũng mất một ngày, vì vậy Trung tâm kiểm soát bệnh tật thuộc Trung tâm y tế quốc tế Nhật bản (IMCJ) đã nghiên cứu phát triển kỹ thuật chẩn đoán nhanh cúm A (H5N1), kỹ thuật này cho kết quả trong vòng 15 phút và bước đầu nghiên cứu trên động vật cho kết quả tốt.

Xét nghiệm tiến hành với bệnh phẩm là dịch tiết phế quản phổi sâu với một bộ kít chẩn đoán gồm có 1 test, 1 lọ dung dịch chuẩn bị sẵn để hoàn tan bệnh phẩm, sau khi nhỏ dung dịch đã hòa tan bệnh phẩm lên test sau 15 phút sẽ cho kết quả. Lấy bệnh phẩm dịch tiết phế quản sâu bằng cách khí dung với nước muối ưu trương 20 ml 3% trong 30 phút hoặc hút đờm nếu người bệnh đã được đặt ống nội khí quản.

Nếu kết quả test chẩn đoán nhanh cúm A (H5N1) dương tính bệnh nhân sẽ được tiến hành làm thêm test chẩn đoán nhanh nhiễm phế cầu phổi qua nước tiểu, test này vừa có giá trị chẩn đoán loại trừ căn nguyên viêm phổi do phế cầu và nếu test dương tính có tác dụng định hướng kháng sinh cho điều trị.
Kỹ thuật này đã được tập huấn cho 15 bệnh viện khu vực đồng bằng bắc bộ

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ:
- Có tiếp xúc trực tiếp với gia cầm ốm hoặc chết
- Có triệu chứng giống cúm như: sốt, ho khan, đau đầu, đau cơ, ỉa chảy.
- Test chẩn đoán nhanh với cúm A (H5N1) dương tính.
- Test tìm kháng nguyên phế cầu (S. pneumonia) trong nước tiểu âm tính (loại trừ nguyên nhân viêm phổi do phế cầu).

Nếu bệnh nhân có đủ  4 tiêu chuẩn kể trên thì bệnh nhân được dùng Oseltamivir ngay (150mg x 2 lần/ngày) sau đó chuyển ngay về bệnh viện Bạch mai càng sớm càng tốt.

 

Tại bệnh viện Bạch Mai

1. Chẩn đoán xác định bằng test chẩn đoán cúm A (H5N1) nhanh và khẳng định chắc chắn bằng kỹ thuật PCR.

2.Điều trị sớm:

  • Tiếp tục dùng Oseltamivir 150mg x 2 lần/ngày
  • Lọc máu liên tục bằng quả lọc PMX (polymyxin B):
    Quả lọc hấp phụ nội độc tố và các cytokin  (cấu tạo bằng màng lọc polystyrene có gắn Polymyxin B do hãng TORAY Nhật bản nghiên cứu chế tạo, đã được chứng minh có tác dụng tốt trong sốc nhiễm khuẩn) và kết hợp với phương pháp lọc máu liên tục sử dụng màng lọc Acrylonitrile-sodium methallyl sulfonate (ASMS) hay quả lọc AN69 hoặc màng lọc polymethylmethacrylate (PMMA) nhằm mục đích thải loại tối đa các cytokin và [2], [5], [5], [7] duy trì cân bằng nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
  • Hồi sức hô hấp: Nếu suy hô hấp mức độ nhẹ và vừa sẽ được áp dụng liệu pháp oxy, mức độ nặng hơn như tiến triển thành ARDS sẽ được thông khí nhân tạo hỗ trợ không xâm nhập hoặc xâm nhập theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi  (ARDSnet) mục đích đảm bảo duy trì được oxy hóa máu  ở mức tối thiểu và thông khí phổi an toàn cho bệnh nhân và đồng thời cũng tiến hành các biện pháp điều trị hỗ trợ khác như: kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn, corticoide liều thấp, hạ sốt giảm đau nếu có … 
  • Tim Phổi nhân tạo: Nếu tất cả các biện pháp điều trị trên thất bại (không đảm bảo được oxy hóa máu và thông khí phổi, không duy trì được huyết động…) sẽ sử dụng hệ thống ECMO (extracorporeal membrance oxygenation) đây là hệ thống làm tăng oxy máu ngoài phổi và có khả năng duy trì huyết động ổn định ngay khi tim và phổi của bệnh nhân mất chức năng hoàn toàn trong một thời gian nhất định. Hệ thống này sẽ giúp bệnh nhân duy trì chức năng sống trong một thời gian nhất định để chờ đợi sự phục hồi của phổi và tim. Một quả lọc có thể sử dụng liên tục trong thời gian 7 ngày.
    Kết hợp chặt chẽ với các điều trị kinh điển khác.

Tóm lại, vấn đề nhiễm cúm gia cầm (H5N1) đang nổi lên là vấn đề có tính thời sự và cấp bách do tính chất lây lan và tỉ lệ tử vong cao, cả thế giới đang tập trung sức lực và trí tuệ nhằm kiểm soát được dịch. Chiến lược chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) tại bệnh viện Bạch Mai đang được hy vọng giúp phát hiện sớm, điều trị sớm bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1), những bệnh nhân nặng sẽ được áp dụng nhiều biện pháp điều trị với kỹ thuật hồi sức hiện đại với hy vọng cứu sống bệnh nhân, giảm tỉ lệ tử vong.

Nguyễn Gia Bình, Ngô Qúy Châu, Trần Thuý Hạnh, Vũ Tường Vân
Jin Takasaki, Shinyu Izumi, Koichiro Kudo

Tài liệu tham khảo

  1. Abdel-Nasser Abdel-Ghafar, M.D., Tawee Chotpitayasunondh, M.D., Zhancheng Gao, M.D., Ph.D., Frederick G. Hayden, M.D., Nguyen Duc Hien, M.D., Ph.D., Menno D. de Jong, M.D., Ph.D., Azim Naghdaliyev, M.D, et al (2008), “Update on Avian Influenza A (H5N1) Virus Infection in Human”, N Engl J Med;358:261-273
  2. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, et all, Effectiveness of polymyxin B – immobilized fiber column in sepsis: A systematic review. Crit Care 11:R47, 2007
  3. John H. Beigel MD, Bethesda MD, Jeremy Farrar MD, et al (2005), “Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans”, N Engl J Med ;353:1374-85.
  4. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, et all, Effectiveness of polymyxin B – immobilized fiber column in sepsis: A systematic review. Crit Care 11:R47, 2007.
  5. Shoji H, Extracorporeal endotoxin removal for the treatment of sepsis: endotoxin adsortion cartridge (Tobramyxin). The Apher Dial 7: 108-114, 2003
  6. Tran Tinh Hien, M.D., Nguyen Thanh Liem, M.D., Nguyen Thi Dung, M.D., Luong Thi San, M.D., Pham Phuong Mai, M.D., Nguyen van Vinh Chau, M.D., Pham Thi Suu, M.D, et al (2004), “Avian Influenza A (H5N1) in 10 Patients in Vietnam”, N Engl J Med ; 350:1179-1188.
  7. Tsushima K, Kubo K, Koizumi T, et al,   Direct hemoperfusion using polymyxin B immobilized column improves acute respiratory distress syndrome. J Clin Apher 17. 97-102, 2002.