Sử dụng vitamin C điều trị nhiễm khuẩn huyết là chủ đề được quan tâm và tranh luận khá nhiều. Năm 2017, nghiên cứu quan sát của Marik và cộng sự thực hiện tại một trung tâm y tế cho thấy sự kết hợp của vitamin C liều cao, vitamin B1 và hydrocortison cùng với chăm sóc y tế thông thường giúp làm giảm tỷ lệ tử vong (8,5% ở nhóm dùng phác đồ kết hợp so 40,4% ở nhóm đối chứng).

Mặc dù nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ (94 bệnh nhân), nhóm đối chứng không điều trị đồng thời và chưa ngẫu nhiên hóa, mất cân bằng cơ bản về các yếu tố quan trọng giữa 2 nhóm, nghiên cứu vẫn nhận được rất nhiều chú ý. Cũng có bác sĩ muốn áp dụng phương thức điều trị này như một hướng dẫn thực hành thường quy, mặc dù hiệu quả thực sự chưa được chứng minh bởi một thử nghiệm lâm sàng có thiết kế nghiên cứu chặt chẽ. Trong số công bố ngày 17/1/2020 trên tạp chí JAMA Internal Medicine, Fujii và cộng sự đã báo cáo những phát hiện từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đánh giá tác dụng của liệu pháp phối hợp với vitamin C liều cao, vitamin B1 và hydrocortison cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. RCT so sánh liệu pháp phối hợp với chăm sóc thông thường (nhóm can thiệp; n = 109) so với hydrocortison kết hợp với chăm sóc thông thường (nhóm đối chứng; n = 107). Tiêu chí chính là khoảng thời gian thời gian sống và không dùng thuốc vận mạch đến ngày thứ 7 (nghĩa là những ngày không dùng thuốc vận mạch); 2 trong số 10 tiêu chí phụ là tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày và 90 ngày. Thử nghiệm được thiết kế giúp phát hiện đến 90% sự khác biệt về thời gian sống không dùng thuốc vận mạch trong 25 giờ giữa 2 nhóm và theo đó 216 bệnh nhân được lựa chọn đưa vào nghiên cứu phù hợp với kế hoạch phân tích thống kê.

vitamin c 5026

Kết quả cho thấy trung vị thời gian sống không dùng thuốc vận mạch trong 2 nhóm nghiên cứu gần như nhau: 122,1 giờ (khoảng tứ phân vị 76,3-145,4 giờ) ở nhóm can thiệp so với 124,6 giờ (khoảng tứ phân vị, 82,1-147,0 giờ) ở nhóm đối chứng (p = 0,83), tương tự cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày (22,6% ở nhóm can thiệp so với 20,4% ở nhóm đối chứng; p = 0,69) hay tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày (28,6% ở nhóm can thiệp so với 24,5% trong nhóm đối chứng; p = 0.51). Hạn chế của nghiên cứu này là chưa thực hiện làm mù, số lượng mẫu còn ở mức độ vừa phải. Điểm lợi thế của nghiên cứu là thiết kế ngẫu nhiên, quy trình được tuân thủ nghiêm ngặt, tỷ lệ bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu thấp, thực hiện can thiệp nhanh và đạt được nồng độ vitamin C trong huyết tương trên mức bình thường ở nhóm can thiệp.

Cơ sở lý luận sinh lý bệnh cơ bản cho liệu pháp này là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trong môi trường thiếu vitamin C và vitamin B1. Thiếu vitamin C và vitamin B1 là nguyên nhân gây ra bệnh Scorbut và bệnh Beri-beri. Mặc dù các đặc trưng của bệnh Scorbut và bệnh Beri-beri không phổ biến ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, song về mặt lý thuyết nồng độ thấp của 2 vitamin này vẫn được cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, rất khó để tiếp cận đánh giá nồng độ các vitamin này trong huyết thanh của các bệnh nhân nặng, do đó nguyên nhân tiềm ẩn về sự thiếu hụt vitamin có liên quan đến hậu quả mà nhiễm khuẩn huyết gây ra chưa được chứng minh rõ ràng. Corticosteroid có nhiều đích tác động, một số trong đó có thể có tác dụng ảnh hưởng với nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, nghiên cứu của Fujii và cộng sự đã chỉ định hydrocortison cho cả hai nhóm can thiệp, vì vậy bất kỳ sự khác biệt nào giữa 2 nhóm nghiên cứu sẽ không được coi là do tác dụng trực tiếp của corticosteroid. Thiết kế của nghiên cứu này cũng không phân tích các tác động riêng lẻ của vitamin C và vitamin B1, nhưng do không thấy bất cứ lợi ích nào trong cả tiêu chí chính và tiêu phụ, nên có thể hiểu rằng cả hai các thuốc đều không hiệu quả hoặc có tác dụng đối lập, tuy nhiên điều này có vẻ khó xảy ra.

Một số nghiên cứu trước đây cũng đã đánh giá vai trò của vitamin B1 và vitamin C trong nhiễm khuẩn huyết. Trong một nghiên cứu quan sát trên 369 bệnh nhân, vitamin B1 ghi nhận có liên quan đến việc cải thiện độ thanh thải lactat và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, nhưng kết quả này đã không lặp lại trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác được thực hiện với 88 bệnh nhân. Vitamin C cũng đã được đánh giá trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp, trong 8 RCT và 6 nghiên cứu quan sát thông qua các dữ liệu về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (hiệu quả trong vòng 28 ngày nằm viện). 8 RCT, 6 nghiên cứu quan sát (bao gồm tổng số 633 bệnh nhân) ghi nhận không có tác động đáng kể của vitamin C đối với tỷ lệ tử vong. Trong 2 thử nghiệm khác, tỉ lệ tử vong được công bố ủng hộ việc sử dụng vitamin C, mặc dù một trong số đó, cỡ mẫu khá nhỏ (28 bệnh nhân) và có sự khác biệt cơ bản về các yếu tố quan trọng giữa các nhóm, và với thử nghiệm còn lại, tỷ lệ tử vong không phải là tiêu chí chính và thiếu điều chỉnh của nhiều lần thử nghiệm dẫn đến suy yếu kết luận về tỷ lệ tử vong. 6 nghiên cứu quan sát (tổng số 1545 bệnh nhân), 5 nghiên cứu (n = 1451) đã chứng minh không có mối liên quan giữa vitamin C và việc cải thiện tỷ lệ sống của bệnh nhân trong nhiễm khuẩn huyết, và chỉ có nghiên cứu quan sát ở 1 trung tâm phát hiện ra mối liên quan song còn những hạn chế quan trọng.

vitamin b1 b6 b12 co tac dung gi

Hiện vẫn có rất nghiên cứu về sử dụng vitamin C trong nhiễm khuẩn huyết đang được tiến hành hoặc đã lên kế hoạch triển khai. Theo thông tin trên trang ClinicalTrials.gov, 37 thử nghiệm đang tiến hành đánh giá vitamin C như một phương pháp điều trị nhiễm khuẩn huyết ở Châu Á, Châu Phi, Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Mỹ Latinh, trong đó 18 thử nghiệm sử dụng liệu pháp kết hợp ba thuốc, 12 thử nghiệm sử dụng vitamin C đơn độc, 3 thử nghiệm sử dụng vitamin C kết hợp với vitamin B1, và 4 thử nghiệm dùng các kết hợp khác. 12 nghiên cứu hiện đã hoàn thành (mặc dù các kết quả vẫn chưa được công bố), 21 nghiên cứu đang tuyển bệnh nhân và 4 nghiên cứu chưa tiến hành thu nhận bệnh nhân. Xem xét các bằng chứng có sẵn từ hơn 2000 bệnh nhân trong cả nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên, không tìm thấy sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ để tiếp tục thu nhận thêm bệnh nhân vào các thử nghiệm về nhiễm khuẩn huyết liên quan đến việc sử dụng vitamin C liều cao.

Trong bối cảnh các công cụ chẩn đoán và điều trị mới đang được phát triển, đều hướng tới nỗ lực điều trị để cải thiện tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Ví dụ, 2 nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn được thực hiện tại 2 giai đoạn không sự trùng lặp về thời gian, trên các quần thể bệnh nhân và phương pháp luận khoa học khác nhau đã chứng minh một cách nhất quán rằng mỗi giờ chậm trễ sử dụng kháng sinh làm tăng nguy cơ tử vong từ 7,5% đến 10%. Vì vậy, khởi đầu điều trị sớm bằng một kháng sinh phù hợp nên được ưu tiên tuyệt đối cho tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong thực hành cũng như nghiên cứu trên lâm sàng.

Kết quả thử nghiệm lâm sàng của Fujii và cộng sự, cùng với bằng chứng tích lũy từ 13 nghiên cứu được tiến hành tại 10 quốc gia khác nhau cho thấy sử dụng vitamin C liều cao có thể kết hợp hoặc không với vitamin B1 và corticosteroid dường như không cải thiện đáng kể lợi ích sống còn đáng kể cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Trong khi chờ đợi các nghiên cứu sắp được công bố, nên cân nhắc thận trọng sử dụng vitamin C liều cao, đơn độc hoặc kết hợp, như một phần của hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết. Hơn nữa, vitamin C liều cao sử dụng kết hợp hoặc đơn độc với mục đích "đề phòng trong trường hợp" hoặc "biện pháp cứu nguy cuối cùng", ngoài việc mang lại lợi ích sống còn cho bệnh nhân, có thể gây ra một số hậu quả tiềm ẩn khác như chuyển đổi định hướng nghiên cứu (thay vì tập trung vào các nghiên cứu xem xét cơ chế và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết); hạn chế tiếp cận các liệu pháp điều trị khác; duy trì hy vọng sai lầm cho bệnh nhân, gia đình và bác sĩ lâm sàng; cùng với đó trì hoãn các liệu pháp cứu sống bệnh nhân đã được chứng minh như khởi đầu điều trị kháng sinh sớm nhất có thể cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

Nguồn: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2759413

Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai