Ngày 03 tháng 01 năm 2022, Cơ quan quản lý Dược phẩm Pháp (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ANSM) đã cảnh báo các bác sĩ về các nguyên tắc chung để phòng ngừa nguy cơ và biện pháp điều trị khi gặp độc tính trên thận liên quan đến sử dụng methotrexat liều cao và cần tham khảo thêm thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.

methotrexat lieu cao doc tinh

Methotrexat liều cao (liều ≥ 500 mg/m²) được chỉ định để điều trị các bệnh lý huyết học ác tính và sarcoma xương, có nguy cơ gây độc tính trên thận (suy thận cấp). Nguy cơ này tăng lên trong trường hợp quá liều do chậm thải trừ thuốc.

v Trước khi dùng methotrexat liều cao và trước mỗi đợt điều trị

- Đánh giá chức năng thận của người bệnh và nên sử dụng thận trọng, xem xét điều chỉnh liều methotrexat nếu người bệnh có chức năng thận suy giảm hoặc ở bệnh nhân cao tuổi.

- Xem xét các thuốc dùng đồng thời gây độc tính thận hoặc ảnh hưởng đến thải trừ methotrexat với mức độ tương tác thuốc bao gồm:

   + Chống chỉ định: acid acetylsalicylic (aspirin) ở mức liều giảm đau, hạ sốt hoặc chống viêm, trimethoprim (đơn độc hoặc ở dạng phối hợp với sulfamethoxazol), probenecid.

   + Không khuyến cáo phối hợp: Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc ức chế bơm proton, ciprofloxacin, penicilin, phenytoin, fosphenytoin, tedizolid.

   + Thận trọng khi phối hợp: acid acetylsalicylic (aspirin) ở mức liều chống kết tập tiểu cầu, ciclosporin, sulfonamid kháng khuẩn, các thuốc có nguy cơ gây độc tính trên thận khác như thuốc cản quang chứa iod, kháng sinh nhóm aminoglycosid, dẫn chất platin, các thuốc kháng virus điều trị nhiễm Herpes (foscarnet, thuốc có đuôi "ciclovir"), pentamidin, tacrolimus, ponatinib,...

Trường hợp cần phải phối hợp thuốc, cần theo dõi chức năng thận và nồng độ methotrexat trong máu.

- Bù nước bằng dung dịch glucose 5% và/hoặc NaCl 0,9% ngoài việc bù nước qua đường uống của người bệnh.

- Kiềm hóa nước tiểu và kiểm soát pH nước tiểu: Dùng dung dịch natri bicarbonat để kiềm hóa nước tiểu. Khuyến cáo ổn định và duy trì pH nước tiểu ở mức > 7 trước khi bắt đầu điều trị.

v Trong và/hoặc sau khi dùng methotrexat liều cao

- Theo dõi pH nước tiểu và bài niệu - kiềm hóa nước tiểu thứ cấp: Nên duy trì pH nước tiểu > 7 và theo dõi lượng nước tiểu trong và sau khi dùng methotrexat liều cao. Trong trường hợp không kiểm soát được pH nước tiểu, xem xét sử dụng các thuốc để kiềm hóa nước tiểu.

- Theo dõi chức năng thận và nồng độ methotrexat trong máu thường xuyên cho đến khi thải trừ hoàn toàn methotrexat ra khỏi cơ thể: Khuyến cáo mức độ mạnh.

- Dùng tuần tự acid folinic (calci folinat/calci levofolinat): Khuyến cáo bổ sung acid folinic sau khi điều trị bằng methotrexat liều cao. Liều của acid folinic phụ thuộc vào liều lượng, chức năng thận và nồng độ methotrexat trong máu của người bệnh.

v Trường hợp chậm thải trừ methotrexat liều cao (thời gian bán thải kéo dài) liên quan đến suy giảm chức năng thận

- Dùng acid folinic (calci folinat/calci levofolinat) đường toàn thân càng sớm càng tốt để điều trị quá liều methotrexat. Liều của acid folinic và thời gian điều trị tối ưu được xác định, điều chỉnh dựa trên nồng độ methotrexat tồn dư trong máu.

- Theo dõi chức năng thận, nồng độ methotrexat trong máu, bài tiết nước tiểu và pH nước tiểu - tăng bài niệu bằng kiềm hóa: Đảm bảo luôn duy trì kiềm hóa nước tiểu (pH nước tiểu >7) và giám sát chức năng thận. Có thể cần tăng bài niệu bằng cách kiềm hóa nước tiểu để hạn chế kết tủa của methotrexat và/hoặc các chất chuyển hóa của nó trong ống thận dễ dàng hình thành trong môi trường acid cho đến khi thải trừ hoàn toàn methotrexat ra khỏi cơ thể. Trong trường hợp chậm thải trừ methotrexat liều cao hoặc chức năng thận suy giảm nghiêm trọng, phải tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thận-tiết niệu.

- Lọc ngoài thận: Có thể xem xét mặc dù chưa phải là điều trị tối ưu dựa trên đặc tính dược động học của methotrexat. Lọc máu tiêu chuẩn và lọc màng bụng không hiệu quả trong việc loại bỏ methotrexat. Lọc máu thông lượng cao, lọc máu hấp phụ và lọc máu ngắt quãng cấp cứu thông qua máy lọc thông lượng cao đã được ghi nhận có hiệu quả loại bỏ methotrexat ra khỏi cơ thể.

- Dùng glucarpidase trong trường hợp nhiễm độc nặng methotrexat liều cao hoặc xem xét dùng carboxypeptidase G2 (Voraxaze) ngoài việc điều trị triệu chứng, mặc dù cho đến nay bằng chứng về hiệu quả cải thiện tử vong-mắc bệnh vẫn chưa được chứng minh.

Bảng 1. Tóm tắt các biện pháp chung để phòng ngừa và quản lý độc tính trên thận do methotrexat liều cao gây ra

          

Trước khi dùng methotrexat liều cao và trước mỗi đợt điều trị

Trong khi dùng methotrexat liều cao

Sau khi dùng methotrexat liều cao

Trường hợp chậm thải trừ methotrexat liều cao

Xem xét thuốc dùng đồng thời gây độc tính thận hoặc ảnh hưởng đến thải trừ methotrexat liều cao

x

Đánh giá chức năng thận của người bệnh

x

x

x

x

Bù nước       

x

x

x

x

Kiềm hóa nước tiểu

x

(x)

(x)

(x)

Theo dõi pH nước tiểu

x

x

x

x

Giám sát bài niệu

x

x

x

Giám sát nồng độ methotrexat trong máu

(x)

x

x

Sử dụng acid folinic

x

x

Lọc ngoài thận

(x)

Sử dụng glucarpidase

(x)

(x): Nếu cần, đánh giá trên từng trường hợp cụ thể

Nguồn tham khảo:

https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/methotrexate-haute-dose-mtx-hd-lansm-rappelle-les-mesures-generales-de-prevention-du-risque-de-nephrotoxicite (đăng ngày 03/01/2022)

Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc