Theo đó, tất cả nhân viên bệnh viện đều có quyền và trách nhiệm báo cáo ngay sự cố y khoa kể từ khi phát hiện được đến cán bộ mạng lưới Quản lý chất lượng của đơn vị hoặc Phòng Quản lý chất lượng bệnh viện. Khuyến khích báo cáo tình trạng mất an toàn nếu phát hiện được; Các sự cố y khoa nghiêm trọng phải được báo cáo bắt buộc trong vòng 24 giờ sau khi phát hiện được; Lãnh đạo các đơn vị có trách nhiệm đôn đốc và giám sát việc báo cáo sự cố y khoa…

Sự cố y khoa là hiện tượng bất thường xảy ra trong quá trình khám chữa bệnh, có thể đã ảnh hưởng trực tiếp hoặc chưa ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh. Sự cố y khoa là không thể tránh khỏi trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh, tuy nhiên nếu áp dụng các biện pháp phòng ngừa, có thể hạn chế được số lượng các sự cố xảy ra cũng như giảm thiểu được tác hại của các sự cố. Phần lớn (70%) các sự cố y khoa đều có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống.

Báo cáo tại hội thảo “Vai trò của Lãnh đạo trong công tác an toàn người bệnh” hồi tháng 10/2015, do Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với Tổ chức Trao đổi đổi nguồn lực quốc tế REI – Việt Nam tổ chức, GS.TS. Elaine Goehner, Giáo sư điều dưỡng trường Đại học Azusa Pacific cho biết: Nghiên cứu của Viện Y học Mỹ năm 1999 chỉ ra rằng: tại Mỹ, mỗi năm có từ 48.000 đến 98.000 người Mỹ tử vong do sai sót trong y tế. Năm 2013, trong một nghiên cứu sâu hơn cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân tử vong tại Mỹ là 450.000 người/năm. Con số này tương đương với 2 tai nạn máy bay Boeing 747 mỗi ngày. Căn nguyên của các yếu tố sai sót là do môi trường, trang thiết bị và công nghệ mới, các quy trình làm việc phức tạp, thiếu nhận thức về nguy cơ….

Từ con số đáng quan ngại đó, các nhà y học và quản lý Mỹ đã phân tích các nguyên nhân gốc rễ, tìm ra nguyên nhân dẫn đến sai sót để đưa ra các giải pháp và biện pháp phòng ngừa, hạn chế rủi ro hướng tới an toàn người bệnh. Ths. Nguyễn Thị Hương Giang, Trưởng phòng Quản lý chất lượng Bệnh viện Bạch Mai cho biết : Việc ghi nhận sự cố y khoa sẽ giúp bệnh viện phân tích các nguyên nhân gốc rễ và đề ra các biện pháp phòng ngừa, không nhằm xử phạt bất kỳ cá nhân nào. Để làm được điều này cần thiết lập văn hóa “An toàn người bệnh” trong các đơn vị, thay đổi văn hoá “im lặng” và “phê phán” bằng văn hoá “báo cáo”. Khi có một sự cố xảy ra, không nên đặt câu hỏi “Ai gây ra?” để quy kết trách nhiệm cá nhân mà nên hỏi “Cái gì đã xảy ra” và xem xét các yếu tố liên quan đến hệ thống như : Nguồn lực, quy trình, phác đồ, kỹ năng, đào tạo, công tác giám sát của các nhà quản lý… để tìm nguyên nhân gốc rễ mang tính hệ thống và có biện pháp khắc phục.