Hoa mai trắng và mùa xuân Hà Giang
Vụ dịch nhiễm khuẩn vết mổ muộn có nguồn gốc từ các Mycobacteria ngoài lao (Non Tuberculosis Mycobacteria - viết tắt NTM) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang đã được một số báo chí đưa tin từ nhiều tháng trước khiến tôi rất quan tâm. Ngoài ra, thỉnh thoảng tôi còn nhận được email hỏi bệnh của một số người là bệnh nhân của vụ dịch, khi tìm đọc trang web về bệnh lao của tôi, càng làm tôi có mong muốn được đến nơi này. Khi biết thông tin về chuyến công tác lần 2 của Bệnh viện Bạch Mai trở lại Hà Giang, và tôi được biết trong chuyến đi này, Bệnh viên Bạch Mai có công văn đề nghị Khoa Vi sinh - Bệnh viện Phổi Trung ương tham gia. Tôi liền báo cáo trực tiếp lãnh đạo Bệnh viện xin được tham gia cùng đoàn công tác, thật may mắn là Giám đốc Bệnh viện chấp thuận. Tranh thủ trực nốt buổi trực, sáng hôm sau, tôi và chị Huyền KTV Khoa Vi sinh may mắn được “đón” và ngồi cùng xe với một lãnh đạo của Bệnh viện Bạch Mai, người thầy nổi tiếng trong lĩnh vực hô hấp. Đoạn đường như ngắn lại vì tôi tranh thủ “ngủ”, đôi khi góp mấy câu vào câu chuyện nghề, về những khó khăn của ngành vi sinh, ngành lao của chúng tôi qua câu chuyện của chị Huyền.
Đoàn chúng tôi gặp nhau ở Thành phố Tuyên Quang, dẫn đầu đoàn là GS. TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc Bệnh viện, Ths Vũ Trí Tiến - Phó giám đốc Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến. Ngoài ra còn có đầy đủ những người tài giỏi nhất thuộc các chuyên khoa liên quan của Bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS. Bế Hồng Thu - Phó giám đốc Trung tâm Chống độc, PGS.TS. Đoàn Mai Phương - Trưởng Khoa Vi sinh, PGS.TS. Nguyễn Việt Hùng - Trưởng Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, TS. Phạm Thanh Thuỷ và TS. Đỗ Duy Cường - Phó Trưởng Khoa Truyền nhiễm, là những chuyên gia hàng đầu về truyền nhiễm, BSCK II. Ngô Văn Hào - Phó trưởng Khoa Gây mê hồi sức. Ngoài ra còn có TS. Phạm Hồng Nhung - Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên về sinh học phân tử, Ths. Ngô Lê Lâm - chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Ths. Nguyễn Cảnh Hiệp - chuyên khoa giải phẫu bệnh, tế bào học và các BS. Ths trẻ đều là những bác sỹ nội trú chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, tham gia chuyến đi. Trong những câu chuyện vui vẻ khi mùa xuân tới, đôi lúc như trầm xuống khi nói tới nhiệm vụ phía trước là phải khám đánh giá lại kết quả điều trị, tìm kiếm định danh được NTM mà lần trước mới chỉ dừng ở mức chỉ ra họ chứ chưa chỉ được ra tên, và đặc biệt là tìm ra phương pháp điều trị cho những bệnh nhân chưa khỏi.
Chúng tôi tới Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang vào lúc 3h chiều, cơ sở hạ tầng của Bệnh viện tuy còn hạn chế nhưng so với một thành phố trẻ miền núi thì cũng có thể thấy sự nỗ lực đầu tư trang thiết bị, phòng ốc phục vụ cho công tác khám chữa bệnh, chăm sóc người bệnh. Đón đoàn là Giám đốc Sở Y tế - BSCK2. Trần Đức Quý, Giám đốc Bênh viện đa khoa tỉnh Hà Giang - BS. Hoàng Tiến Việt cùng các lãnh đạo, cán bộ khoa phòng liên quan. Sau đôi phút chào đón, giới thiệu. Lãnh đạo đoàn, lãnh đạo Sở, Bệnh viện ngồi vào bàn làm việc, báo cáo sơ bộ kết quả điều trị bệnh nhân, khó khăn, thuận lợi và nội dung công việc ngày mai. Trong cuộc thảo luận không khỏi thấy sự lo lắng, sốt ruột quan tâm dành cho số bệnh nhân vết mổ vẫn chưa ổn định từ lãnh đạo Y tế Hà Giang. Theo đó, vẫn còn khoảng hơn 10 bệnh nhân tình trạng nhiễm trùng vết mổ còn chưa ổn định. Để chuẩn bị cho buổi khám bệnh ngày mai, bệnh viện đã mời các bệnh nhân, làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, sinh hoá, chụp phim X quang trước đó cho tất cả người bệnh.
7h30 sáng ngày thứ 7, buổi khám bệnh bắt đầu, tất cả các bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ muộn đều được siêu âm, đánh giá lại tình trạng vết mổ. Sau đó bệnh nhân được hướng dẫn vào 3 phòng khám khác nhau, mỗi phòng có hai bác sỹ khám. Tôi lại may mắn ngồi cùng với PGS. TS. Bế Hồng Thu, một chuyên gia trong lĩnh vực Hồi sức chống độc, thật bất ngờ khi thấy vị PGS nhẹ nhàng thế nào khi tiếp xúc với người bệnh. Những bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ có đủ mọi lứa tuổi, từ em bé 2 tuổi cho đến cụ ông trên 70 tuổi. Bệnh nhân có cả người Kinh, người dân tộc. Tỷ lệ nữ chiếm đa số. Nhiễm trùng vết mổ dường như gặp nhiều và nặng nề hơn ở các vết mổ lấy thai so với mổ nội soi. Không hiểu tại sao lại không có những trường hợp chấn thương hoặc mổ sọ não trong những bệnh nhân này dù rằng trong cùng thời gian dịch bùng phát thì bệnh viện cũng mổ rất nhiều ca và nhiều phẫu thuật khác. Đa phần bệnh nhân kể lại sau khi mổ khoảng 15 - 30 ngày, khi vết thương đã kín miệng hoặc chưa kín miệng, xuất hiện cạnh đó những mụn, nốt nhỏ tại vị trí chỉ khâu, những nốt này đa phần không đau, rỉ dịch vàng, không mùi, số lượng dịch thay đổi từ ướt nhẹ cho đến chảy dịch liên tục phải thay băng hàng giờ.....,. Đa phần khi quay lại bệnh viện bệnh nhân được kết luận là tình trạng phản ứng chỉ khâu, hoặc nhiễm trùng vết mổ, sau đó được trích rạch, cắt lọc, làm sạch vết thương tuỳ theo mức độ, kết hợp điều trị thuốc kháng sinh thông thường. Một số trường hợp vết thương ổn định sớm, nhưng đa số các trường hợp vết thương không khỏi mà tiếp tục chẩy dịch, một số tiếp tục được điều trị bằng trích rạch, nạo vét để hở, một số bệnh nhân tìm đến những cơ sở y tế khác và tuyến trên. Sau khi được đoàn Bác sỹ Bệnh viện Bạch Mai phát hiện và hướng dẫn điều trị bằng phác đồ điều trị NTM, phần lớn bệnh nhân đã khỏi trong những tháng sau đó, số bệnh nhân này vào thời điểm chúng tối khám vết mổ khô, có mầu trắng như bình thường, da vùng vết mổ mềm mại, tiên lượng tốt. Một số trường hợp vết mổ đã khô những vẫn còn hơi sưng nề, tổ chức phía dưới vết mổ chắc cứng, đôi chỗ nốt chân chỉ hoặc những cục nốt lân cận vết mổ còn rò nhẹ. Mừng nhất là em bé 2 tuổi, mổ thoát vị bẹn dẫn đến nhiễm trùng vết mổ, lần khám bệnh trước vết thương ổ bụng và vùng bừu phải sưng đỏ, rò, rỉ nước, đau đớn. Thì nay vết mổ đã hoàn toàn khô, nhìn bé tươi tỉnh và lớn hơn, dù rằng tình trạng thoát vị bẹn bên còn lại của em vẫn chưa cải thiện. Buồn nhất là một trường hợp từ vết mổ nội soi sỏi thận, sau những lần cắt lọc, từ một vết mổ kích thước khoảng 2 - 3 cm để đưa trocar vào thì giờ đây là một vết thương khoảng 6 cm, mép hai vết thương khô chai xơ cứng, cách xa nhau khoảng 1 cm, phía dưới là một đường hầm vài cm với tổ chức hạt đỏ hỏn, đường hầm không những ngày dưới mà còn lan theo những hướng khác nhau. Trong số những bệnh nhân nặng này, một số đã được chuyển lên Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai từ những tháng trước. Tại đây, bệnh nhân được ưu tiên từ ăn ở cho tới một số xét nghiệm cao cấp như chụp cộng hưởng từ miễn phí để chuẩn bị tốt nhất cho can thiệp trong những lần tới. Những bà mẹ trẻ không dấu được nỗi buồn khi phải chịu đựng trên cơ thể mình một vết mổ sau nhiều tháng trời vẫn còn hở miệng hoặc rỉ nước, chẳng những thế nhiều chị còn không dám cho con bú vì sợ lây, sợ thuốc ngấm qua sữa ảnh hưởng tới con dù rằng khi đưa ra phác đồ, các bác sỹ Bệnh viện Bạch Mai đã cân nhắc chọn loại thuốc an toàn nhất cho cả bệnh nhân và những trường hợp cho con bú. Trong số bệnh nhân tôi khám, có những bệnh nhân có điều kiện và lo lắng đã tìm đến những cơ sở y tế khác thuộc trung ương ở Hà Nội, tại đây bệnh nhân được truyền kháng sinh liều cao, đắt tiền với nhiều loại khác nhau, trong thời gian kéo dài, nhưng sau một thời gian vết mồ lành rồi lại tiếp tục rò, chẩy dịch. Một số bệnh nhân tìm đến bệnh viện thành phố đất Cảng, tại đây họ được cắt lọc vết thương, trong số đó có một vài bệnh nhân trên cơ sở xét nghiệm tại đó có được và kết luận nguyên nhân nhiễm trùng vết mổ là do vi khuẩn lao, đồng thời điều trị bằng các thuốc lao thông thường, không những vậy mà còn cả các thuốc sử dụng đề điều trị lao kháng thuốc. Dù rằng dựa trên các kết luận của Bệnh viện Bạch Mai từ lần trước và hoàn cảnh xuất hiện bệnh, tôi có thể chắc chắn rằng nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ này là do NTM. Nhưng cũng không thể trách được người bệnh khi mà “có bệnh thì vái tứ phương” dù rằng trước đó nguyên nhân gây bệnh đã được tìm ra và có phác đồ phù hợp. Ngoài ra việc cắt lọc trên diện rộng kết hợp với việc điều trị tuân thủ thuốc chưa tích cực cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến những trường hợp bệnh chưa lành. Bệnh do NTM là một bệnh cho đến nay còn chưa có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế cũng như phác đồ điều trị tối ưu, tuy nhiên điểm chung của NTM cũng như vi khuẩn lao đó là chữa bệnh bằng nội khoa là chính, thuốc phải dùng kéo dài, dùng kết hợp thuốc trong nhiều tháng, bền bỉ. Tuy nhiên kết quả đáp ứng điều trị còn phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi tác, cơ địa, đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh
Với sự chuẩn bị đầy đủ và tay nghề của các BS chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, cùng kinh nghiệm của các cán bộ chuyên ngành Vi sinh, Giải phẫu bệnh, bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ các vết thương, ổ dịch dưới vết thương với chất lượng tốt nhất có thể, đồng thời được xử lý, bảo quản đúng tiêu chuẩn ngay tại chỗ với mong muốn vi khuẩn sống và phân lập được trên môi trường nuôi cấy. Ngoài những bệnh phẩm từ bệnh nhân, những mẫu bệnh phẩm lấy từ các nguồn liên quan đến cuộc mổ đều được thu thập: khu vực phòng mổ cũ và mới, hệ thống cấp nước cho phòng mổ, một số dụng cụ mổ cũng được lấy nhằm phân lập vi khuẩn ngoài môi trường gây nhiễm khuẩn vết mổ.
Cuối buổi khám bệnh, toàn thể bệnh nhân được tập trung tại hội trường nghe các chuyên gia của Bệnh viện Bạch Mai tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh, về những gì đã làm được, chưa làm được và kế hoạch cụ thể trong thời gian tới với từng nhóm người bệnh trên cơ sở thăm khám trong buổi sáng. Phần đông bệnh nhân vui vẻ, thông cảm và chia sẻ với đoàn bác sỹ cũng như những cố gắng cụ thể của Bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Giang, nhưng cũng có một số bệnh nhân bầy tỏ phân vân lo lắng với tình trạng bệnh còn chưa tiến triển của mình cũng như những nguy cơ liên quan đến việc dùng thuốc khi cho con bú, hỗ trợ tài chính liên quan đến việc đi lại, ăn ở nằm viện trong quá trình điều trị… Cán bộ đoàn công tác cùng BS. Hoàng Tiến Việt - Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang trực tiếp giải đáp những thắc mắc của bệnh nhân trên cơ sở khoa học và trong phạm vi có thể. Kết thúc buổi gặp mặt, đại diện đoàn Bệnh viện Bạch Mai đã chuyển tới tất cả bệnh nhân mỗi người một túi quà từ Công đoàn Bệnh viện nhân dịp chuẩn bị đón năm mới.
Kết thúc chuyến đi, ngoài những thông tin thu thập được, phục vụ cho một số đề tài khoa học nhằm kiểm soát tốt hơn nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện thì chiến lợi phẩm quý nhất đoàn là hai hộp nhựa to đựng các loại bệnh phẩm. Mọi người nói đùa là quý hơn vàng, vì vàng có thể mua được chứ bệnh phẩm thì không thể mua được. Tôi muốn về trước, nên lại xin “vinh dự” được đi áp tải “ hộp vàng” cùng các chị Khoa Vi sinh Bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai, sử dụng xe cứu thương của đoàn lập tức rời Hà Giang về Hà Nội ngay khi lấy xong bệnh phẩm, mọi người trên xe không ai nói với ai, tất cả chỉ mong có thể sớm về được đến Hà Nội, vì thời gian bảo quản bệnh phẩm càng ngắn, càng có cơ hôi tìm thấy được vi khuẩn. Cả chặng đường gần 400 cây số, không phải chỗ nào cũng đẹp, vậy mà chỉ mất có gần 6 tiếng đồng hồ chúng tôi đã về tới Hà Nội, lúc này là 21h ngày chủ nhật. Xe dừng lại tại Bệnh viện Phổi Trung ương cho chúng tôi xuống trước. Tôi phụ chị Huyền chuyển thùng bệnh phẩm lên phòng nuôi cấy rồi về trước, hỏi chị sao không bảo thêm em kỹ thuật viên nào đến phụ, chị bảo “Muộn rồi và chị muốn tự tay làm”. Nhìn đồng hồ, tôi đoán có lẽ phải đến nửa đêm chị ấy mới cấy xong chỗ bệnh phẩm này. Thời tiết Hà Nội mấy ngày hôm nay thật lạnh giá. Về đến nhà đã là 22h, tiếng chuông điện thoại reo, tiếng chị Huyền rộn rã từ đầu bên kia thông báo bệnh phẩm cấy chuyển từ lần xét nghiệm trước của Bệnh viện Bạch Mai gửi hình như đã mọc, chị mừng lắm nhưng sáng mai chị sẽ xem cho rõ. Như vậy là có cơ hội để có thể xác định sớm hơn tên của con vi khuẩn quá ác kia sớm hơn, khi đó chúng ta sẽ có phác đồ điều trị phù hợp nhất cho những bệnh nhân vết thương còn chưa ổn định. Tự nhiên tôi thấy trong lòng vui hơn, ấm áp hơn, không phải vì mùa xuân đang tới dần mà vì những nỗ lực, công sức, trí tuệ của những người thầy, người bạn đồng nghiệp của tôi và cả niềm tin, sự cảm thông từ những bệnh nhân nơi Hà Giang chân mây.
Hà Nội, 28/01/2014
Ths.BS. Nguyễn Kim Cương
