Vai trò dinh dưỡng lâm sàng đối với người bệnh hồi sức tích cực (ICU)

Vai trò dinh dưỡng lâm sàng đối với người bệnh hồi sức tích cực (ICU)

Đức Thịnh và cộng sự

Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh ICU có nhiều vấn đề phức tạp. Những bệnh nhân này có thể cần phải được điều chỉnh lượng protein và thành phần điện giải. Vấn đề dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy nằm hồi sức dài ngày là đặc biệt quan trọng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của bệnh nhân.

1. Xác định thời điểm nuôi dưỡng

Phần lớn các bệnh nhân được cho ăn trong vòng 24 giờ vào viện. Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy, bệnh nhân nặng: Ngay sau khi ổn định huyết động (24 – 48 giờ). Không can thiệp dinh dưỡng trong sốc nặng (nhiễm toan lactic kéo dài, thiếu máu ruột, tắc ruột hay xuất huyết tiêu hóa)

Sau phẫu thuật:

• Nói chung không cần thiết phải ngưng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sau phẫu thuật.
• Khuyến khích dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong vòng 24 tiếng sau phẫu thuật.

2. Xác định nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân

Bệnh nhân thừa cân, béo phì thì cần cung cấp ít hơn 25 kcal/kg/ ngày

Đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng thì cần cung cấp khoảng: 35 – 40 kcal/kg/ ngày. Đối với bệnh nhân bình thường suy dinh dưỡng nhẹ thì cần cung cấp khoảng: 25 – 30 kcal/kg/ ngày. Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì thì cần cung cấp khoảng: < 25 kcal/kg/ ngày.

Lượng Protein cần cung cấp để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU (g/kg/ ngày):

• 1,2 – 1,5 (tăng chuyển hóa nhẹ/ vừa)
• 1,5 – 2,0 (tăng chuyển hóa nặng)

Lượng Lipid cần cung cấp để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU (g/kg/ngày):

• Đối với bệnh nhân bình thường 0,8 – 1,0
• Đối với bệnh nhân đang thở máy 1,0 -1,3

Lượng Glucid cần cung cấp để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU (g/kg/ngày): 3 – 5

Lưu ý:

• Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng hoặc bệnh nhân đói > 7 ngày, bắt đầu nuôi ăn lại với 10kcal/kg/ngày (Lưu ý Na, K, Mg, P; cho Vit. B1 TTM và theo dõi đường huyết).
• Tăng dần mỗi 5kcal/ kg vào những ngày sau nếu bệnh nhân dung nạp tốt.

Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức:

• 24 – 48giờ đầu sau nhập ICU: 20kcal/kg/ngày
• Sau 48giờ nhập ICU: 25 – 30kcal/kg/ngày

3. Xác định đường nuôi dưỡng

Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU thông qua ăn bằng đường miệng:

• Áp dụng chế độ ăn thông thường
• Theo dõi khả năng ăn của bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu nằm viện. Nếu < 50% nhu cầu năng lượng, đạm; Bổ sung thức uống dinh dưỡng (sữa dinh dưỡng theo bệnh lý).

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN): Theo dõi khả năng ăn của bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu nằm viện. Bệnh nhân chỉ dung nạp < 60% nhu cầu năng lượng, đạm trên 3 ngày liên tiếp, cần cân nhắc bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch; Ưu tiên bổ sung dinh dưỡng qua đường qua đường tiêu hóa.

Bệnh nhân thở máy cần cung cấp dinh dưỡng thông qua tĩnh mạch

Cách xác định Dinh dưỡng cho người bệnh thở máy thông qua tĩnh mạch như sau:

• Bước 1: Năng lượng từ chế độ ăn hay từ sữa (1ml = lượng Kcal) theo bệnh nhân dung nạp được
• Bước 2: Calo cho dinh dưỡng tĩnh mạch (Nếu có)

•  
• Đạm truyền tĩnh mạch = Tổng nhu cầu đạm – Đạm từ khẩu phần ăn/uống của bệnh nhân/ ngày
• Calo cho truyền tĩnh mạch = Lấy tổng nhu cầu calo – calo từ đường tiêu hóa (EN).

• Bước 3: Chọn đường truyền tĩnh mạch ngoại vi hay trung tâm.

• Truyền qua tĩnh mạch ngoại vi (< 850mmosm/L)
• Truyền qua tĩnh mạch trung tâm (> 850mmosm/L)

Nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần:

• Cần sử dụng nhũ dịch béo truyền tĩnh mạch (trừ khi có chống chỉ định)
• Dùng 3 hay nhiều chất cùng 1 lúc, truyền trong 20 – 24 tiếng
• Túi 3:1 hay all in one

Cần đề phòng biến chứng khi bắt đầu nuôi dưỡng lại bệnh nhân bằng cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân hồi sức:

• Ăn uống kém kéo dài > 7 ngày
• Sụt cân nặng ≥ 10% cân nặng/ 6 tháng
• SGA – C (hay suy dinh dưỡng thể marasmus hay Kwashiokor)
• Bệnh nhân biếng ăn kéo dài (có thể do ăn kiêng, nghiện rượu, chán ăn do thần kinh, loét miệng...)

4. Phòng ngừa biến chứng

Dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU cần đề phòng các biến chứng trong đó hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome) có thể gặp nguyên nhân do:

• Dinh dưỡng qua sonde ngay trong 1 – 3 ngày đầu cho ăn quá nhiều, nhanh
• Dinh dưỡng tĩnh mạch truyền lượng nhiều, nhanh

Biểu hiện của hội chứng:

• Tăng đường huyết
• Rối loạn nước điện giải nặng (sodium, kalium, magnesium, phosphate)
• Suy tim cấp, rối loạn nhịp tim
• Phù phổi cấp

Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome):

• Ngày 1-3: 10 – 15kcal/kg/ngày, cân bằng dịch, Na, kali, Mg, P, truyền vit. B1 tĩnh mạch 200mg
• Truyền thức ăn qua sonde/ dinh dưỡng tĩnh mạch chậm
• Những ngày sau tăng mỗi 5kcal/kg/ngày

Bệnh nhân ICU khi nuôi ăn quá thừa sẽ gây tăng đường huyết

Ngoài ra dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU còn có thể gặp một số biến chứng khác như:

• Do nuôi ăn quá thiếu hay thừa: Thiếu gây suy dinh dưỡng. Thừa gây tăng đường huyết, ure, áp lực thẩm thấu máu, triglyceride... gánh hô hấp.
• Liên quan ống sonde: Đặt nhầm vị trí: phế quản, phổi. Loét thực quản, hít sặc.
• Liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch: Chảy máu, viêm tĩnh mạch. Nhiễm trùng huyết do catheter.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên người bệnh hồi sức là đặc biệt quan trọng quá đó đưa ra chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ICU một cách hợp lý nhất nhằm giúp cho bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau một thời gian dài phải nằm hồi sức hoặc thở máy.

Nhận biết tầm quan trọng đó Sở Y tế tỉnh Yên Bái phối hợp cùng Bệnh viện Bạch Mai tổ chức tập huấn Vai trò của dinh dưỡng lâm sàng đối với người bệnh thở máy cho gần 50 cán bộ nhân viên y tế trong tỉnh Yên Bái đang công tác về dinh dưỡng tại các cơ sở Y tế trong tỉnh.

Một số hình ảnh của khóa tập huấn:

BS. Nguyễn Thị Thu Hoài đang hướng dẫn học viên xây dựng chế độ ăn cho người bệnh ICU

Tổng kết khóa tập huấn