Tiếp cận Điều trị Viêm màng não mủ

1. Đại cương.

Viêm màng não mủ là bệnh thường gặp trong nhiễm trùng hệ thần kinh. Đặc trưng của tổn thương viêm màng não mủ là viêm màng nhện, màng nuôi và dịch não tủy. Bệnh diễn biến cấp tính nên nhiều tác giả gọi là viêm màng não vi khuẩn cấp tính. Bệnh do vi khuẩn xâm nhập vào màng não, gây một đáp ứng tăng bạch cầu đa nhân và tăng albumin trong dịch não tủy.

2. Căn nguyên gây bệnh.

Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Các vi khuẩn thường gặp trong viêm màng não mủ là Haemophilus influenzae (H.influenzae), Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Neisseria meningitis (N.meningitis), Eschericiae coli (E.coli).... Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh của từng vi khuẩn phụ thuộc vào tuổi và một số yếu tố khác của cơ thể.

Bảng 1: Căn nguyên vi khuẩn phổ biến gây viêm màng não (3, 4)

Yếu tố	Vi khuẩn phổ biến
Tuổi:
0 - 4 tuần	Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp
4 - 12 tuần	S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis
3 tháng đên 18 tuổi	H.influenzae, N.meningitis, S.pneumoniae
18 - 50 tuổi	S.pneumoniae, N.meningitis
> 50 tuổi	S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes, trực khuẩn gram âm hiếu khí.
Các yếu tố khác:
Tổn thương miễn dịch	S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes, trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa)
Vỡ nền sọ	S.pneumoniae, H.influenzae, liên cầu tan máu nhóm A, B
Chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh	Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa)
Thông dịch não tủy	S.epidermidis, S.aureus, trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa)
Hạ bạch cầu	Trực khuẩn Gram âm hiếu khí (bao gồm cả P.aeruginosa), S.aureus

3. Điều trị.

Viêm màng não mủ là một cấp cứu nội khoa, cần thiết phải điều trị sớm và tích cực. Sử dụng kháng sinh đóng vai trò chính trong điều trị viêm màng não mủ. Nếu điều trị muộn dễ để lại những biến chứng và di chứng nặng nề nhất là đối với trẻ em.

3.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh:

- Sớm và càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.

- Hợp lý: Dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.

- Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não

- Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.

- Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để định hướng vi khuẩn gây bệnh và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kỹ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu

Sơ đồ 1: Hướng điều trị ban đầu của người bệnh viêm màng não (3, 4)

3.2. Điều trị cụ thể:

Bảng 2: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với VMN mủ (3, 4).

Yếu tố	Kháng sinh
Tuổi:
0 - 4 tuần	Ampicillin kết hợp với cefotaxim hoặc ampicillin kết hợp với aminoglycoside
4 - 12 tuần	Ampicillin kết hợp với C3
3 tháng đến 18 tuổi	C3 hoặc ampicillin phối hợp với chloramphenicol
18 - 50 tuổi	C3 thêm ampicillin nếu nghi ngờ VMN do L.monocytogens
> 50 tuổi	Ampicillin phối hợp với C3
Tổn thương miễn dịch	Vancomycin phối hợp với ampicillin, ceftazidime
Vỡ nền sọ	C3
Chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh	Vancomycin phối hợp với ceftazidime
Thông dịch não tủy	Vancomycin phối hợp với ceftazidime
Hạ bạch cầu	Vancomycin phối hợp với ceftazidime hoặc cefepim

(Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc ceftriaxone)

Bảng 3: Điều trị kháng sinh đặc hiệu đối với VMN mủ (3, 4).

Căn nguyên	Kháng sinh lựa chọn đầu tiên	Kháng sinh thay thế
Haemophilus influenzae
b lactamase âm tính	Ampicillin	C3, cefepim, chloramphenicol, Aztreonam
b lactamase dương tính	C3	Cefepim, chloramphenicol, Aztreonam, fluoroquinolone
Não mô cầu
Penicillin MIC <0.1 mg/ml	Penicillin G hoặc ampicillin	C3, chloramphenicol
Penicillin MIC 0.1-1 mg/ml	C3	Chloramphenicol, fluoroquinolone
Streptococcus pneumoniae
Penicillin MIC <0.1 mg/ml	Penicillin G hoặc ampicillin	C3, chloramphenicol, vancomycin
Penicillin MIC 0.1-1 mg/ml	C3	Meropenem, vancomycin
Streptococcus suis	Ampixillin và/hoặc Ceftriaxon

Penicillin MIC ≥ 2 mg/ml	Vancomycin kết hợp C3	Meropenem
Enterobacteriaceae	C3	Aztreonam, fluoroquinolone, meropenem
Pseudomonas earuginosa	Ceftazidime	Aztreonam, fluoroquinolone, meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicillin hoặc penicillin G	Trimethoprim-sulfamethoxazole
Staphylococcus aureus
Nhạy với methicillin	Nafcillin hoặc oxacillin	Vancomycin
Kháng với methicillin	Vancomycin
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin

(Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc ceftriaxone)

Bảng 4: Liều lượng kháng sinh đối với VMN mủ ở người có chức năng gan thận bình thường.

Kháng sinh	Người lớn		Trẻ em
Kháng sinh	Tổng liều trong ngày	Khoảng cách liều (giờ)	Tổng liều trong ngày	Khoảng cách liều (giờ)
Amikacin	15 mg/kg	8	20 - 30 mg/kg	8
Gentamycin	3 - 5 mg/kg	8	7.5 mg/kg	8
Tobramycin	3 - 5 mg/kg	8	7.5 mg/kg	8
Ampicillin	12	4	200 - 300 mg/kg	6
Aztreonam	6 - 8 g	4 - 8	-	-
Cefotaxime	8 - 12 g	4 - 6	200 mg/kg	6 - 8
Ceftazidime	6 g	8	125 - 150 mg/kg	8
Ceftriaxone	4 g	12 - 24	80 - 100 mg/kg	12 - 24
Chloramphenicol	4 - 6 g	6	75 - 100 mg/kg	6
Ciprofloxacin	1 g	12	-	-
Meropenem	6 g	8	-	-
Nafcillin	8 - 12 g	4	200 mg/kg	6
Oxacillin	8 - 12 g	4	200 mg/kg	4
Penicillin G	24 triệu UI	4	0.25 mU/kg	4 - 6
Vancomycin	2 - 3 g	8 - 12	50 - 60 mg/kg	6
Trimethoprim-sulfamethoxazole	10 - 20 mg/kg	6 - 12	10 - 20 mg/kg	6 - 12

3.3. Thời gian điều trị kháng sinh.

Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tủy. Thời gian điều trị trung bình 10 - 14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tuỷ < 0.5g/l

Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tuỷ < 0.4g/l và tế bào dịch não tuỷ chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml

3.4. Điều trị hỗ trợ

Đặt sonde dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng và hạn chế nôn.

Truyền dịch đầy đủ, điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan

Chống co giật bằng Diazepam (0.3 mg/kg/lần)

Những trường hợp nặng có thể dùng dexamethasone làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.

Liều sử dụng: 0.4mg/kg/24h chia 4 lần và chỉ dùng trong 4 - 5 ngày

Chú ý theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: Dày dính màng não, apxe não, tràn mủ màng cứng... để sớm giải quyết.
Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết
Vệ sinh chống loét.

TS Trịnh Thị Ngọc, Ths Nguyễn Văn Dũng
Khoa Truyền nhiễm - BV Bạch Mai

Tiếp cận Điều trị Viêm màng não mủ

Tin tức cùng chuyên mục