Vậy làm thể nào để nhận biết, xử trí cơn hạ đường huyết ở người bệnh đái tháo đường và cách phòng ngừa biến chứng này như thế nào?

1. Hạ đường huyết là gì?

Hạ đường huyết (HĐH) được định nghĩa là tất cả các đợt nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường khiến bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nguy hại (Nhóm công tác về HĐH, Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA 2005). Theo định nghĩa này 2 yếu tố để xác định HĐH là mức glucose máu thấp và những nguy hại mà mức glucose máu thấp gây ra. Nồng độ đường máu < 3.9 mmol/L được khuyến cáo là mốc quan trọng cần được quan tâm với những bệnh nhân đái tháo đường.

Hạ đường huyết thường xuyên có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày và thậm chí dù không có triệu chứng cũng gây ra khiếm khuyết về đáp ứng điều hòa glucose đối kháng và suy giảm nhận biết hạ đường huyết và hậu quả là tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng về sau đó.

Hầu hết các trường hợp HĐH ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) là do điều trị, tuy bệnh nhân đái tháo đường cũng có thể bị HĐH do các nguyên nhân khác như một số thuốc (không phải thuốc giảm glucose máu), rượu, suy thận, suy gan, suy thượng thận, nhiễm trùng máu,… Bài viết này chỉ đề cập đến HĐH do điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường.

2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết.

Hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ là kết quả của sự tương tác giữa thừa insulin tuyệt đối hoặc tương đối và sự tổn thương các cơ chế bảo vệ sinh lý và hành vi chống lại sự hạ thấp nồng độ glucose máu. Ở bệnh nhân đái tháo đường thường có khiếm khuyết các cơ chế sinh lý điều hòa glucose đối kháng (glucose counterregulation) chống lại hạ đường huyết như ngừng tiết insulin, tăng tiết glucagon và tăng tiết các cathecholamin (đáp ứng giao cảm - thượng thận). Đáp ứng giao cảm - thượng thận với HĐH cũng thường bị suy giảm ở bệnh nhân ĐTĐ, xảy ra sau cơn HĐH trước đó, luyện tập hoặc khi ngủ. Hậu quả là giảm hoặc mất các triệu chứng thần kinh giao cảm cảnh báo giúp bệnh nhân nhận biết HĐH và ăn uống để làm tăng glucose máu - tức là mất cơ chế hành vi chống lại HĐH, hay còn gọi là tình trạng suy giảm nhận biết HĐH

Những bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 có giảm bài tiết insulin nặng sẽ bị mất cơ chế ngừng bài tiết insulin (insulin trong máu là ngoại sinh, hấp thụ insulin từ chỗ tiêm vào máu không đáp ứng với khi glucose máu hạ thấp) và kèm theo là mất cơ chế tăng bài tiết glucagon.

Điều trị bằng các thuốc sulfonylurea và insulin trên người bệnh đái tháo đường làm tăng insulin máu kể cả khi nồng độ glucose máu bình thường hoặc thấp dưới mức bình thường - nguyên nhân gây thừa insulin. Các thuốc này, đặc biệt là insulin là các nguyên nhân gây HĐH thường gặp nhất ở người bệnh ĐTĐ.

2.1. Các yếu tố nguy cơ của HĐH liên quan đến tăng insulin máu (tuyệt đối hoặc tương đối) do điều trị bao gồm:

• Dùng quá liều, sai thời điểm, sai loại các thuốc insulin, sulfonylurea.
• Giảm cung cấp glucose ngoại sinh (bỏ bữa ăn, ăn ít carbohydrat).
• Giảm sản xuất glucose nội sinh (uống rượu, suy gan, suy thận).
• Tăng sử dụng glucose (trong và ngay sau luyện tập)
• Tăng nhạy cảm insulin (khoảng thời gian giữa đêm, giai đoạn muộn sau luyện tập, sau giảm cân)
• Giảm thanh thải insulin (suy thận, suy gan, suy giáp, kháng thể kháng insulin).

2.2. Các yếu tố nguy cơ của HĐH liên quan đến tổn thương, suy giảm cơ chế bảo vệ chống lại HĐH:

• Thiếu insulin nội sinh tuyệt đối (ĐTĐ típ 1) hoặc thiếu nặng (ĐTĐ típ 2 lâu năm): mất cơ chế ngừng bài tiết insulin và kèm theo là mất cơ chế tăng bài tiết glucagon.
• Tiền sử HĐH nặng, suy giảm nhận biết HĐH
• Kiểm soát đường huyết tích cực (HbA1c thấp). 

2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác: Tuổi cao, trẻ em, phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 1 ở 3 tháng thai đầu, thời gian mắc ĐTĐ dài, dao động glucose máu nhiều, suy tim, nhiễm trùng máu, suy giảm nhận thức - sa sút trí tuệ.

Sử dụng insulin quá mức cần thiết ở người bệnh đái tháo đường làm hạ đường huyết đột ngột

 3. Phân loại mức độ hạ đường huyết

Phân loại mức độ hạ đường huyết theo ADA năm 2022.

• • Độ 1: Mức glucose máu: ≤ 3,9 mmol/L (70 mg/dL) và ≥ 3,0 mmol/L (54 mg/dL).
  • Độ 2: Mức glucose < 3,0 mmol/L (54 mg/dL).
  • Độ 3: Trường hợp nặng, đặc trưng bởi sự thay đổi về ý thức và/hoặc thể chất cần người khác trợ giúp.      

4. Triệu chứng hạ đường huyết

Các triệu chứng của hạ đường huyết đa dạng, bao gồm các triệu chứng thần kinh tự chủ, các triệu chứng thiếu glucose ở thần kinh trung ương và các triệu chứng không đặc hiệu (không phân loại được vào 2 nhóm trên).

4.1. Đáp ứng hệ thần kinh tự động

• Vã mồ hôi, lạnh, xuất hiện đột ngột, mặt tái xanh, đôi khi lại đỏ, run chân tay, là triệu chứng rất thường gặp.
• Cảm giác đói rất đặc hiệu, xuất hiện đột ngột, rất khó chịu, có khi cồn cào, đau cả vùng thượng vị, buồn nôn, hoặc nôn, ỉa lỏng có thể phối hợp.
• Nhịp tim nhanh, huyết áp tâm thu tăng nhưng chỉ ở mức vừa phải.
• Một số bệnh nhân có thể không có các biểu hiện nói trên.

4.2. Các biểu hiện do thiếu glucose của hệ thần kinh

• Rối loạn thị giác: nhìn đôi, ảo thị.
• Có khi bệnh nhân đi lại loạng choạng như một người say rượu, hay quên.
• Kích thích về tinh thần và vận động: bồn chồn, vã mồ hôi,…
• Có khi có tình trạng lú lẫn, đờ đẫn, hoặc cơn trầm uất với ý định tự sát.

4.3. Triệu chứng liên quan đến tổn thương nặng ở hệ thần kinh trung ương khi hạ glucose máu kéo dài

• Cơn co giật lan tỏa hoặc khu trú.
• Liệt vận động có nguồn gốc trung ương như liệt nửa người, liệt một tay.
• Rối loạn cảm giác (dị cảm lan tỏa hoặc khu trú ở đầu chi, xung quanh miệng).
• Hôn mê do hạ glucose máu là một tai biến cổ điển và nặng nhất với các đặc điểm:

   + Hôn mê có thể nhẹ (bệnh nhân còn cựa quậy được với các kích thích đau)

   + Thường hôn mê yên tĩnh, không có dấu hiệu mất nước hay rối loạn hô hấp

   + Có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú.

• Một số triệu chứng rất có giá trị cho chẩn đoán: Vã mồ hôi, lạnh, tăng trương lực cơ, cơn co giật, phản xạ gân xương tăng, dấu hiệu Babinski dương tính ở cả hai bên.

5. Cấp cứu xử trí hạ đường huyết

Đánh giá mức độ hạ đường huyết để có xử trí phù hợp là điều đầu tiên trong các bước xử trí hạ đường huyết. Sau đó, thực hiện các biện pháp cấp cứu ban đầu theo các bước ABC. Tiếp theo, các biện pháp điều trị cấp cứu đặc hiệu.

Khi có các dấu hiệu hạ đường huyết, người bệnh cần nhanh chóng ngừng ngay việc sử dụng các thuốc loại uống hạ đường huyết hoặc insulin

5.1 Hạ đường huyết không có rối loạn ý thức:

Quy tắc 15-15

Trong trường hợp này, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, đường máu được xác định < 3,9mmol/l, cung cấp 15g glucose qua đường miệng ( ăn hoặc uống), nước hoa quả (Ví dụ: nước táo, nước nho; 300 ml chứa khoảng 15g glucose) là sự lựa chọn tốt để duy trì nồng độ glucose máu, hoặc một bữa ăn nhẹ là phù hợp

• Theo dõi đường máu mao mạch sau 15 phút.
• Nếu đường máu mao mạch > 3,9 mmol/l, bệnh nhân cần được hướng dẫn chế độ ăn và tìm nguyên nhân để tránh hạ đường huyết lặp lại.
• Nếu đường máu mao mạch tiếp tục thấp < 3,9 mmol/l, tiếp tục xử trí hạ đường huyết theo mức độ nặng.

5.2. Hạ đường huyết có rối loạn ý thức

+ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch, có thể tiêm bắp 1mg glucagon. Thời gian đáp ứng vào khoảng 10 - 15 phút, và buồn nôn và nôn do sự điều chỉnh quá mức nồng độ glucose máu (quá liều glucagon) khá phổ biến. Vì glucagon có thể tiêm bắp nên tất cả bệnh nhân đái tháo đường đang dùng insulin (hoặc gia đình họ) cần luôn mang theo glucagon và biết cách tiêm nếu cần.

+ Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, tiêm 50 ml dung dịch glucose 50% (chứa đựng xấp xỉ 25g glucose, có thể giải quyết được hầu hết các giai đoạn hạ đường máu).

• Theo dõi tình trạng ý thức bệnh nhân và kiểm tra lại đường máu mao mạch 15 - 30 phút sau tiêm glucose 50%.
• Nhắc lại các liều dung dịch glucose 50% hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5 - 10% có thể cần thiết để duy trì nồng độ glucose máu phù hợp.
• Thiếu glucose não (rối loạn ý thức, các biểu hiện giống co giật, các tổn thương thần kinh trung ương) có thể phải mất một thời gian mới hồi phục hoàn toàn được. Nếu các bất thường vẫn còn tồn tại trên 30 phút sau khi truyền glucose và hạ đường máu không trở lại (không còn hạ đường máu) thì phải tìm kiếm các nguyên nhân khác bằng chụp CT sọ não và các xét nghiệm phù hợp

+ Ăn uống đường miệng, ngay khi bệnh nhân tỉnh lại (hoặc bệnh nhân còn tỉnh), nước hoa quả (Ví dụ: nước táo, nước nho; 300 ml chứa khoảng 15g glucose) là sự lựa chọn tốt để duy trì nồng độ glucose máu, hoặc một bữa ăn nhẹ là phù hợp

5.3. Theo dõi

• Chú ý thời gian tác dụng của insulin hoặc các thuốc uống hạ đường máu mà bệnh nhân đã sử dụng.
• Kiểm tra đường máu mao mạch mỗi giờ cho tới khi nồng độ glucose máu ổn định. Nói chung bệnh nhân cần được theo dõi qua thời gian tác dụng đỉnh của insulin, cụ thể như khoảng từ 30 phút tới 1-2 giờ đối với insulin lispro hoặc insulin aspart, 2 - 4 giờ đối với regular insulin, hoặc 6 - 8 giờ đối với NPH. Insulin glargine không có hoạt động đỉnh và nói chung bản thân nó không gây hạ đường máu. Những bệnh nhân dùng insulin tác dụng chậm có thời gian tác dụng đỉnh như lente hoặc ultralente, hoặc bệnh nhân uống thuốc sulfonylurea thì cần phải được theo dõi trong bệnh viện.

6. Phòng tránh

Hạ đường huyết rất dễ gặp và có dấu hiệu tiến triển nhanh vì vậy ngoài việc điều trị bệnh, người bệnh nên chủ động phòng ngừa, kiểm soát lượng đường trong cơ thể hàng ngày để bảo vệ sức khỏe của chính mình bằng một số biện pháp đơn giản như:

• Xây dựng chế độ ăn uống khoa học, ăn đủ lượng carbohydrate trước khi tập thể dục và ăn nhẹ trong lúc tập thể dục nếu cần thiết.
• Ăn thêm các bữa phụ ngay khi lượng đường có dấu hiệu xuống thấp hoặc khi các dấu hiệu của bệnh mới xuất hiện.
• Thường xuyên kiểm tra đường huyết và tuân thủ điều trị theo đúng hướng dẫn của các bác sĩ, không tự ý uống thuốc khi không có đơn hoặc ngưng thuốc khi các dấu hiệu bệnh thuyên giảm
• Luôn có sẵn đường hoặc các sản phẩm có đường như kẹo, bánh, socola trong túi xách hoặc trong cặp để phòng khi xảy ra hạ đường máu có luôn để sử dụng.

ThS.BSNT. Nguyễn Thị Kim Hoàn

Khoa Nội tiết - Đái tháo đường