Việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến CVD là yêu cầu cấp thiết của y tế công cộng. Do đó, các nguồn lực và nỗ lực đáng kể đã được đầu tư với mục đích không chỉ điều trị hiệu quả bệnh mạch vành có triệu chứng hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ mà còn trong dự phòng CVD. Mặc dù chỉ số lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) cao liên quan đến tỷ lệ mắc CVD cao hơn, nhưng lợi ích so với nguy cơ của việc sử dụng statin để giảm LDL ở những người không mắc CVD (dự phòng nguyên phát) còn chưa chắc chắn. Điều này trái ngược với vai trò đã được xác định trước đó của việc giảm LDL ở những bệnh nhân đã mắc CVD (dự phòng thứ phát).
TTT statine
Năm 2016, Cơ quan về các dịch vụ Y tế dự phòng Hoa Kỳ (The United States Preventive Services Task Force - USPSTF) đã cập nhật các khuyến cáo về việc sử dụng statin trong dự phòng nguyên phát CVD. Ngày 23/8/2022 USPSTF đã cập nhật lại khuyến cáo dựa trên kết quả của các nghiên cứu mới.
Khuyến cáo năm 2022 phần lớn không thay đổi so với khuyến cáo năm 2016. USPSTF đưa ra khuyến cáo với đối tượng từ 40-75 tuổi, không có triệu chứng lâm sàng của CVD, có chỉ số LDL < 190mg/dL và không tăng cholesterol máu gia đình:
- Nguy cơ biến cố CVD trong 10 năm ước tính dựa trên phương trình thuần tập gộp (pooled cohort equations - PCE) của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ ≥ 10% và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu (LDL > 130 mg/dL hoặc lipoprotein tỷ trọng cao < 40 mg/dL), đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc hút thuốc lá, khuyến cáo khởi đầu với một statin cường độ trung bình (giảm LDL trung bình từ 30%-49%) mang lại lợi ích ở mức trung bình (khuyến cáo mức độ B).
- Nguy cơ biến cố CVD trong 10 năm ước tính trong khoảng 7,5%-10% và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, khuyến cáo khởi đầu với một statin cường độ trung bình mang lại lợi ích hạn chế (khuyến cáo mức độ C). Do đó, bác sĩ lâm sàng nên trao đổi với bệnh nhân để cùng đưa ra quyết định.
- Không có đủ bằng chứng để đánh giá đầy đủ nguy cơ và lợi ích thực của việc bắt đầu sử dụng statin ở người bệnh trên 76 tuổi bất kể nguy cơ biến cố CVD trong 10 năm hoặc có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ.
Trái ngược với khuyến cáo năm 2016, USPSTF không khuyến cáo sử dụng statin cường độ thấp trong một số tình huống nhất định. Sự thay đổi này được dựa trên cơ sở 17 trong số 22 thử nghiệm có các nhóm sử dụng statin liều cố định, bao gồm 12 nhóm sử dụng statin cường độ trung bình. Không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh trực tiếp về kết cục CVD khi sử dụng các statin cường độ khác nhau hay liều cố định so với điều chỉnh LDL mục tiêu.
Cuối cùng, các khuyến cáo năm 2022 không còn lưu ý đến “sự không chắc chắn trong dự đoán nguy cơ cá nhân”. Điều này trái ngược với khuyến cáo năm 2016, thừa nhận rõ ràng hơn rằng dự đoán nguy cơ tim mạch không phải là một khoa học chính xác. Việc cải thiện độ chính xác của dự đoán nguy cơ cho từng cá thể vẫn là một vấn đề quan trọng trong dự phòng nguyên phát.
Thực hành y học vừa là một nghệ thuật, vừa là một khoa học. Tương tự USPSTF, các hiệp hội chuyên môn khác, bao gồm Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch châu Âu/ Hội xơ vữa động mạch Châu Âu đều đã nhấn mạnh, chia sẻ việc đưa ra quyết định về những lợi ích, tác hại và sự không chắc chắn trong dự đoán CVD rất cần thiết trong việc xác định xem có nên bắt đầu khởi trị một thuốc mà bệnh nhân có thể sử dụng trong suốt phần đời còn lại của họ không. Mặc dù có nhiều công cụ hỗ trợ trong việc ra quyết định sử dụng statin cho bệnh nhân, nhưng việc áp dụng trong thực hành lâm sàng còn hạn chế. Những hỗ trợ này sẽ hữu ích hơn nếu dữ liệu về chất lượng cuộc sống được thu thập trong các thử nghiệm lâm sàng với statin và có thể thêm vào các công cụ ra quyết định. Nên cân nhắc việc kê đơn cho người trên 76 tuổi và những bệnh nhân cao tuổi khác không có khả năng thu được lợi ích từ statin để dự phòng nguyên phát và những bệnh nhân có tiềm ẩn nguy cơ khi sử dụng nhiều thuốc điều trị các bệnh lý nền khác.
Các khuyến cáo của USPSTF năm 2022 là cơ hội để tạm dừng và tập trung lại các nỗ lực để cải thiện có ý nghĩa kết quả CVD cho tất cả mọi người, thay vì ủng hộ những lợi ích không đáng kể, có thể nhỏ và không chắc chắn trong dự phòng nguyên phát CVD.
