Viêm cơ tim là một trong những biến chứng đặc biệt nghiêm trọng của bệnh bạch hầu. Ngoại độc tố bạch hầu tiết ra làm ảnh hưởng đến tim, gây ra rối loạn nhịp tim và có thể tử vong đột ngột do trụy tim. Biến chứng viêm cơ tim thường xảy ra khi người bệnh ở giai đoạn toàn phát hoặc vài tuần sau khi khỏi bệnh. Trường hợp viêm cơ tim xuất hiện vào những ngày đầu của bệnh, người bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao.
CÁCH THỨC LÂY NHIỄM
Nguồn gây bệnh bạch hầu là các bệnh nhân nhiễm bệnh hoặc người lành mang vi khuẩn nhưng không biểu hiện bệnh. Bệnh chủ yếu lây qua đường hô hấp khi tiếp xúc với giọt bắn của người nhiễm bệnh lúc ho, hắt hơi. Ngoài ra, bệnh có thể lây qua con đường gián tiếp khi tiếp xúc với đồ vật bị nhiễm dịch mũi hầu từ người bệnh. Bệnh cũng có thể lây nhiễm khi tiếp xúc với vùng da tổn thương do bạch hầu.
Các triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu 2-5 ngày sau khi nhiễm trùng mũi họng và có thể bao gồm đau họng, khó chịu, ho, khàn giọng, nuốt đau, chảy nước mũi có máu và chảy nước bọt. Sốt thường nhẹ hoặc không sốt. Đặc trưng tổn thương có màng màu trắng xám, ban đầu phủ amidan sau đó nhanh chóng lan đến lưỡi gà, vòm miệng mềm và thành sau của họng. Trong trường hợp nghiêm trọng, tổn thương gây cản trở đường thở, suy hô hấp. Tổn thương hệ thống xảy ra khi độc tố bạch hầu lan truyền vào máu, dẫn đến tổn thương tim, thận và dây thần kinh ngoại biên qua trung gian độc tố.
BIỂU HIỆN CỦA VIÊM CƠ TIM DO BẠCH HẦU
Các biến chứng về tim thường gặp và được ghi nhận rõ ràng ở bệnh bạch hầu do độc tố bạch hầu có ái lực cao với tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim. Viêm cơ tim xảy ra do sự thoái hóa của sợi cơ Actin do độc tố bạch hầu gây ra, dẫn đến suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Ở những bệnh nhân hồi phục sau bệnh, các tế bào cơ tim bị tổn thương được thay thế bằng mô xơ, có thể để lại di chứng tim lâu dài.
Biểu hiện tim mạch trong bệnh bạch hầu rất đa dạng nhưng đặc trưng nhất là rối loạn chức năng co bóp cơ tim và rối loạn nhịp tim, đôi khi có viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc.
Viêm cơ tim bạch hầu xảy ra ở 10%–20% số ca bệnh bạch hầu hô hấp, mặc dù con số này trên thực tế có thể cao hơn. Đáng lưu ý, biến chứng này hầu như chỉ xảy ra ở những người chưa được tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ. Viêm cơ tim thường biểu hiện muộn vào cuối tuần thứ hai nhưng trong 1 số trường hợp nhiễm trùng nặng thì có thể biểu hiện sớm hơn. Viêm cơ tim bạch hầu có tỷ lệ tử vong theo ca là 60%–70%. Hiện nay với các phương pháp theo dõi và chẩn đoán hiện đại, chẳng hạn như theo dõi huyết áp xâm lấn, theo dõi điện tim liên tục và siêu âm tim, có thể giúp chẩn đoán và quản lý và phát hiện sớm rối loạn chức năng tim và rối loạn nhịp.
Dấu ấn sinh học
Các dấu hiệu xét nghiệm dự đoán kết quả xấu trong bệnh viêm cơ tim bạch hầu bao gồm tăng bạch cầu (>25 × 109 bạch cầu) và tăng nồng độ AST (>80 U/L). Tăng men tim rõ rệt cũng liên quan đến suy tim tối cấp. Mức độ troponin I có thể phản ánh tổn thương cơ tim và mức độ nghiêm trọng của bệnh; tuy nhiên, mối liên quan giữa troponin I và tỷ lệ tử vong vẫn chưa rõ ràng. Khi nồng độ troponin dần dần bình thường hóa, EF có thể tiếp tục xấu đi. Vì vậy, ngay cả khi tổn thương cơ tim đã chấm dứt, việc phục hồi chức năng cơ tim có thể mất nhiều thời gian hơn, chứng tỏ tầm quan trọng của việc sử dụng siêu âm tim POCUS trong theo dõi bệnh nhân.
Theo dõi điện tim liên tục
Các bất thường về điện tâm đồ trong viêm cơ tim bạch hầu bao gồm rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, block nhánh, ST chênh xuống, sóng T đảo ngược. Kéo dài khoảng QT hoặc PR, rối loạn nhịp xoang, nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất cũng có thể xảy ra. Bloc nhĩ thất hoàn toàn có liên quan chặt chẽ với bệnh nặng và tỷ lệ tử vong cao. Rối loạn nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim chậm là phổ biến và có thể kéo dài trong quá trình hồi phục. Block nhánh trái đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập về nguy cơ tử vong lâu dài. Ngoại tâm thu thất xuất hiện khi nhập viện là tiên lượng cho kết cục xấu. Rối loạn nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim chậm là phổ biến và có thể kéo dài trong quá trình hồi phục. Do đó, nên áp dụng theo dõi điện tim liên tục để nắm bắt những thay đổi về điện tim và ngăn ngừa rối loạn nhịp tim ác tính.
Những tiến bộ gần đây trong công nghệ và phân tích dữ liệu đã giúp chẩn đoán sớm và theo dõi các biến chứng. Các thiết bị không xâm lấn và chi phí thấp để theo dõi sinh lý và điện tim liên tục sẽ mang lại lợi ích to lớn cho điều trị bệnh viêm cơ tim bạch hầu.
Siêu âm tim
Siêu âm tim là một công cụ không xâm lấn hữu ích để đánh giá chức năng tim. Những bất thường trên siêu âm tim bao gồm cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, được đặc trưng bởi sự giảm nhanh chức năng tâm thu thất trái. Những bất thường khác được thấy trên siêu âm tim là giãn tim trái, dày thành tim trái, tràn dịch màng ngoài tim, hở van hai lá và van ba lá. Đánh giá khả năng co bóp cơ tim bằng POCUS có thể xác định tình trạng mất bù sớm của tim và nhu cầu hỗ trợ co bóp cơ tim. Việc sử dụng POCUS đã giúp các bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm sự suy giảm chức năng tim và hướng dẫn sử dụng thuốc tăng co bóp và truyền dịch hồi sức. Do đó, nên áp dụng siêu âm POCUS tim cùng với theo dõi điện tim cho tất cả bệnh nhân nhập viện vì bệnh bạch hầu vì các biểu hiện của viêm cơ tim bạch hầu rất khác nhau.
Điều trị đặc hiệu cho tim
Viêm cơ tim bạch hầu hiện nay chủ yếu điều trị hỗ trợ nhằm duy trì các thông số huyết động bình thường. Thuốc chống loạn nhịp thường chỉ được sử dụng cho rối loạn nhịp tim nhanh và kéo dài. Điều trị dự phòng rối loạn nhịp không được khuyến khích. Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim do bệnh bạch hầu nặng và rối loạn nhịp tim chậm. Sự thành công của tạo nhịp tạm thời phụ thuộc vào mức độ tổn thương hệ thống dẫn truyền và dự trữ cơ tim.
Điều trị bệnh bạch hầu bao gồm sử dụng sớm thuốc kháng độc tố bạch hầu và kháng sinh. Tỷ lệ tử vong tăng hàng ngày do trì hoãn sử dụng thuốc kháng độc tố bạch hầu, từ 4,2% trong hai ngày đầu lên 24% vào ngày thứ năm của bệnh. Thuốc kháng độc tố được coi là nền tảng trong việc ngăn ngừa các biến chứng nặng và cần phải có sẵn. Ở Việt Nam, chỉ có một số bệnh viện cấp 3 có sẵn thuốc kháng độc tố bạch hầu để điều trị sớm.
Viêm cơ tim là biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh bạch hầu và là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất. Mặc dù đây được coi là một tình trạng đe dọa tính mạng nhưng nếu được sử dụng huyết thanh chống bạch hầu kịp thời và chăm sóc hỗ trợ tích cực, có thể điều trị bệnh thành công.
Bác sĩ Hoàng Công Minh
Viện Tim mạch Quốc gia, BV Bạch Mai
