Hội thảo “Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán, điều trị Aspergillosis xâm lấn và kinh nghiệm thực tiễn tại Bệnh viện Bạch Mai”, với sự tham gia của các chuyên gia hồi sức, hô hấp, truyền nhiễm, huyết học và dược lâm sàng, đã cung cấp nhiều thông tin cập nhật, có giá trị thực tiễn trong bối cảnh bệnh lý này ngày càng phổ biến.

Dịch tễ thay đổi, nguy cơ gia tăng trong bệnh viện

Phát biểu tại hội thảo, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn (Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai) cho biết, dịch tễ học của nhiễm Aspergillus xâm lấn đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây.

Nếu trước đây bệnh chủ yếu gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, ung thư máu hoặc ghép tế bào gốc, thì hiện nay Aspergillus đã trở thành tác nhân nhiễm trùng mới nổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực, người mắc COPD, xơ gan, cũng như các trường hợp nhiễm virus nặng như cúm hoặc COVID-19.

Theo các số liệu được công bố, tỷ lệ nhiễm Aspergillus xâm lấn ở bệnh nhân hồi sức dao động từ 1,7-6,3/1.000 lượt bệnh nhân. Ở bệnh nhân COVID-19 nặng, tỷ lệ này có thể lên tới 10-25%. Đối với bệnh nhân COPD nhập viện, tỷ lệ nhiễm ghi nhận từ 1,3-3,9%, cho thấy đây không còn là bệnh hiếm gặp trong thực hành lâm sàng thường ngày.

Biểu hiện không điển hình, dễ bỏ sót chẩn đoán

Từ góc độ chuyên ngành hô hấp, TS.BS Đoàn Phương Lan - Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp (Bệnh viện Bạch Mai) nhận định nhiễm Aspergillus xâm lấn ở bệnh nhân hô hấp mạn tính, đặc biệt là COPD, thường có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.

Người bệnh có thể chỉ sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh, khó thở tăng dần hoặc tổn thương phổi không điển hình trên phim chụp. Những dấu hiệu kinh điển như “halo sign” hay “air crescent sign” trên CT ngực thường gặp ở bệnh nhân huyết học lại ít xuất hiện ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy, nhiều trường hợp chỉ được nghĩ đến nhiễm nấm khi tình trạng đã nặng và phải chuyển hồi sức.

“Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn đòi hỏi sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Khi đã nghi ngờ, cần khởi động điều trị sớm để giảm tỷ lệ tử vong”, TS.BS Đoàn Phương Lan nhấn mạnh.

Chẩn đoán cần tiếp cận đa phương diện

Một quan điểm được thống nhất tại hội thảo là không thể chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm lấn dựa vào một xét nghiệm đơn lẻ. Các phương pháp như galactomannan (GM), PCR Aspergillus, nhuộm soi, nuôi cấy và mô bệnh học đều có vai trò nhất định nhưng cần được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng cụ thể.

Theo các báo cáo chuyên môn, xét nghiệm GM trong dịch rửa phế quản - phế nang (BAL) có độ nhạy cao hơn so với GM huyết thanh ở bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính. PCR Aspergillus giúp phát hiện sớm tác nhân và hỗ trợ nhận diện các đột biến kháng azole - vấn đề ngày càng đáng lo ngại trong điều trị hiện nay.

Tuy nhiên, các chuyên gia cũng lưu ý nguy cơ dương tính giả, do đó việc đánh giá kết quả xét nghiệm cần thận trọng và đặt trong tổng thể lâm sàng - dịch tễ.

Ca lâm sàng điển hình: “Nghĩ tới nấm” quyết định điều trị

Nhiều ca bệnh điển hình được trình bày tại hội thảo đã cho thấy tính chất đa dạng và phức tạp của nhiễm Aspergillus xâm lấn trong thực tế.

Một bệnh nhân nam cao tuổi, mắc COPD nhiều năm, có tiền sử dùng corticosteroid kéo dài, nhập viện vì đợt cấp COPD không đáp ứng kháng sinh. Khi được nghĩ tới nhiễm nấm, kết quả soi và cấy đờm phát hiện Aspergillus, người bệnh được điều trị sớm bằng voriconazole và cải thiện rõ rệt.

Ở nhóm bệnh nhân ung thư và bệnh máu ác tính, các ca lâm sàng cho thấy bệnh có thể tiến triển nhanh, tổn thương đa cơ quan và tỷ lệ tử vong cao nếu chẩn đoán muộn. Một số trường hợp phải phối hợp điều trị kháng nấm với can thiệp ngoại khoa, đặc biệt trong các thể nhiễm nấm ngoài phổi như não, khớp hoặc thận.

Điều trị sớm nhưng phải an toàn và cá thể hóa

Về điều trị, các khuyến cáo cập nhật tiếp tục xác định voriconazole và isavuconazole là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm Aspergillus xâm lấn. Việc điều trị cần được khởi động sớm ngay khi chẩn đoán ở mức “có thể” hoặc “nhiều khả năng”, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao.

PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh (Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai) cho rằng, trong nhiều tình huống lâm sàng, chờ đợi đầy đủ bằng chứng vi sinh có thể khiến người bệnh bỏ lỡ “thời gian vàng” điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng nấm cũng tiềm ẩn nguy cơ kháng thuốc, tương tác thuốc và độc tính, nhất là ở bệnh nhân nặng, suy gan, suy thận hoặc đang lọc máu.

Do đó, giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM) và triển khai chương trình quản lý sử dụng thuốc kháng nấm là yếu tố then chốt nhằm tối ưu hiệu quả và đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Từ các khuyến cáo cập nhật và kinh nghiệm thực tiễn, hội thảo thống nhất thông điệp: Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn không còn là bệnh hiếm gặp mà đã trở thành mối nguy hiện hữu trong bệnh viện. Việc nâng cao nhận thức, chủ động nghĩ tới nấm ở các nhóm bệnh nhân nguy cơ, kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh, cùng phối hợp đa chuyên khoa là chìa khóa để cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm xâm lấn.