Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong đIều trị, nhưng mỗi năm có hơn 1.000.000 người chết do suy thận giai đoạn cuối. Số này tập trung tại các nước nghèo vì không có đủ các phương pháp điều trị thay thế thận. Chi phí giành cho việc điều trị này rất tốn kém, tại Anh nó chiếm 2% ngân sách, tại Hoa kỳ cần khoảng 29 tỷ USD mỗi năm.

Để ngăn chặn tình trạng này, cần thực hiện các chương trình phát hiện và dự phòng bệnh thận càng sớm càng tốt. đặc biệt ở những nhóm người có nguy cơ cao như tăng huyết áp, tiểu đường, hút thuốc lá, béo phì.

Đơn giản, rẻ tiền, vô hại  nhất là xét nghiệm nước tiểu. Trong đó dấu hiệu có giá trị quan trọng đó là Vi đạm niệu(Microalbumin niệu). Trước đây chúng ta chỉ dừng lại ở mức đạm niệu đại thể (Macroalbumin niệu), tuy nhiện khi có đạm niệu đại thể, tổn thương thận đã nặng và kết quả điều trị hạn chế. Hiện nay nhờ sự có mặt của xét nghiệm Vi đạm niệu, bệnh thận có thể được phát hiện sớm hơn và hiệu quả điều trị sẽ cao hơn.

Hơn nữa các nghiên cứu mới đây đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa Microalbumin niệu với các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh tiểu đường, bệnh chuyển hoá, bệnh hệ thống. Vì thế Microalbumin niệu đang là một xét nghiện đặc biệt quan trọng để phát hiện và tiên lượng bệnh lý nội khoa.

Chẩn đoán Microalbumin niệu

Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến 200mg đạm trong nước tiểu. Tuy nhiên chỉ có 10-20mg của lượng đạm này là albumin. Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥ 30 mg/24h thì là bất thường: trong khoảng 30-299mg/24h thì gọi là albumin niệu vi thể (microalbuminuria) và trên 300mg/24h trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng  hay bệnh thận rõ (Macroalbumin niệu).

Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo Hiệp Hội Đại tháo đường Hoa Kỳ 2005)

Phương pháp chuẩn để chẩn đoán các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu là xét nghiệm định lượng albumin. Theo Hiệp hội Đái tháo đường (ĐTĐ) Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìm albumin niệu vi lượng là: (1) Đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên; (2) Đo lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ); (3) Đo lượng albumin bài tiết trong 1 phút (lấy nước tiểu 4 giờ hoặc nước tiểu qua đêm). Trong 3 phương pháp này phương pháp đo tỉ số giữa nồng độ albumin trong nước tiểu (mg/dl) với nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/dl) trong 1 mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên thường được dùng nhiều nhất vì tương đối đơn giản hơn 2 phương pháp còn lại. Khi chức năng thận của bệnh nhân ở trạng thái ổn định tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu có tương quan rất chặt với lượng albumin niệu 24 giờ vì lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu mỗi ngày không thay đổi. Bài tiết albumin niệu có thể dao động từng ngày, do đó Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ chẩn đoán albumin niệu vi lượng hoặc albumin niệu lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian 3-6 tháng cho kết quả bất thường.

Tần suất albumin niệu

Theo NHANES III (Third National Heath And Nutrition Examination Survery) của Hoa Kỳ, tần suất lưu hành trong dân số chung của albumin niệu vi lượng là 10,6% và của albumin niệu lâm sàng là 1,1%. Số liệu ở Châu Âu cũng tương tự: Nghiên cứu EPIC-NORFOLK ở Anh Quốc cho thấy tần suất lưu hành trong dân số chung của albumin niệu vi lượng là 11,8% và của albumin niệu lâm sàng là 0,9%. Nghiên cứu PREVEND trên 41.000 người tại Hà lan cho thấy tần suất lưu hành của albumin niệu vi lượng là 7%.Trong đó, những người tăng huyết áp là 11% và ở bệnh nhân ĐTĐ là 16%. Nghiên cứu ở châu á  MAPS (Microalbuminuria Prevalence study) thực hiện trên 5549 bệnh nhân ĐLĐ týp 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của Châu á (gồm Trung Quốc, HongKong, Inđonesia, Malaysia, Pakistan, Phi-lip-pin, Singapore, Hàn Quóc, Đài Loan và Thái Lan) được công bố mới đây cho thấy tần suất lưu hành của Microalbumin niệu lên đến 39,8% và của albumin niệu lâm sàng là 18,8%. ở Việt Nam nghiên cứu 304 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ Microalbumin niệu là 26,6%. Đây là những con số rất đáng báo động vì cả albumin niệu lẫn albumin niệu lâm sàng đều có ý nghĩa tiên lượng sự suy giảm chức năng thận và tai biến tim mạch.

Liên quan Microalbumin niệu với các tai biến tim mạch:

Nghiên cứu PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease) kéo dài từ 1997 đến tháng 9/2000 trên 41.000 người tại Hà lan cho thấy tỉ lệ tử vong chung lẫn tử vong tim mạch tỉ lệ thuận với mức Microalbumin niệu, khi mức albumin niệu tăng gấp 2 thì tử vong tim mạch tăng 1,29 lần (khoảng tin cậy -KTC 95%: 1,18-1,40) và tử vong không do nguyên nhân tim mạch tăng 1,12 lần (KTC 95%: 1,04-1,21). Nghiên cứu tim Copenhagen lần 3 (Third Copenhagen City Heart Study) được công bố gần đây cho thấy:trong dân số chung ứng với mức albumin niệu > 4,8mg/phút  nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) tăng gấp 2 (KTC 95%: 1,4-3,0) và nguy cơ tử vong tăng gấp 1,9 (KTC 95%: 1,5-2,4), còn xét riêng ở những bệnh nhân tăng huyết áp, ứng với mức albumin niệu > 5 mg/phút nguy cơ mắc bệnh ĐMV tăng gấp 2 (KTC 95%: 1,4 - 2,9).

Liên quan Microalbumin niệu với suy giảm chức năng thận:

Trong nghiên cứu PREVEND, 6022 người không có bệnh thận được đo mức lọc cầu thận bằng công thức Cockcroft - Gault lúc bắt đầu nghiên cứu và lần thứ 2 sau thời gian trung bình 4,2 năm. ở lần kiểm tra thứ 2 có 253 người bị suy giảm chức năng thận mới mắc (MLCT < 60ml/phút/1,73m2 ). Phân tích đa biến cho thấy mức albumin niệu khởi điểm có ý nghĩa dự báo một cách độc lập suy giảm chức năng thận mới mắc, albumin niệu khởi điểm càng cao thì nguy cơ suy giảm chức năng thận mới mắc càng lớn.

Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin niệu vi lượng, 80% sẽ tiến triển đến albumin niệu lâm sàng trong thời gian 10-15 năm và một khi bệnh nhân đã có albumin niệu lâm sàng thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2 đến 20ml/phút mỗi năm nếu không có điều trị (khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin niệu lâm sàng sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối sau 10 năm). Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu vi lượng 20-40% sẽ tiến triển đến albumin niệu lâm sàng sau thời gian trung bình 20 năm và có khoảng 20% sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối

Mối liên hệ giữa Microalbumin niệu với các yếu tố nguy cơ:

1.Tăng huyết áp: Huyết áp toàn thân tương quan chặt chẽ với áp lực nội cầu thận và Micrroalbumin niệu. Tăng huyết áp vừa là một yếu tố nguy cơ tim mạch vừa là yếu tố tạo thuận lợi cho sự xuất hiện Microalbumin niệu . Tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu, Microalbumin niệu  vẫn có ý nghĩa dự báo độc lập các tai biến tim mạch sau khi đưa mức huyết áp về ổn định.

2. Phản ứng viêm: Phản ứng viêm vừa đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch vừa có thể làm tăng sự thất thoát albumin tại các mao mạch cầu thận. Nghiên cứu của Stuveling & CS trên 8592 người tham gia nghiên cứu PREVEND cho thấy ở những đối tượng có huyết áp trung bình > 90 mm Hg tỉ lệ Microalbumin niệu vi lượng tương quan có ý nghĩa với mức CRP (p < 0,0001). Theo các tác giả này, sự  thoát albumin ở cầu thận là hậu quả của sự tương tác giữa tăng huyết áp  với phản ứng viêm.

3. Hội chứng chuyển hóa: Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy Microalbumin niệu thường đi kèm với hiện tượng đề kháng insulin, HDL thấp, triglyceride cao và béo bụng là những thành phần chính của hộ chứng chuyển hóa.

4. Rối loạn chức năng nội mô: Rối loạn chức năng nội mô là khởi điểm của quá trình sinh xơ vữa động mạch. Một số tác giả cho rằng Microalbumin niệu là một chỉ điểm của rối loạn chức năng nội mô vì có sự liên quan với sự tăng nồng độ các chất đã được công nhận của rối loạn chức năng nội mô như yếu tố Von Willebrandt, thrombomodulin và yếu tố VII hoạt hóa Angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của phản ứng viêm và rối loạn chức năng nội mô, điều đó giải thích vì sao ức chế trục renin-angiotensin làm giảm nguy cơ tai biến mạch.

5. Tăng hoạt tính TGF-β: Theo Russco & CS, bình thường có một lượng nhỏ albumin được lọc ở cầu thận. Tại tế bào ống thận lượng albumin này được tái hấp thu. Phần lớn được đưa trở về tuần hòan hệ thống, một phần nhỏ hơn được phân hủy ở lysosome tạo thành những mảnh vụn albumin. Các mảnh vụ albumin được thải trở về ống thận và bài tiết ra trong nước tiểu. Các mảnh vụn albumin này không phát hiện được bằng các phương pháp xét nghiệm thông thường. Khi có tăng đường huyết và tăng huyết áp, nồng độ TGF-β (transfroming growth factor beta) tăng lên. TGF-β ức chế hoạt tính lysosome làm giảm sự phân hủy albumin, hậu quả là albumin được bài tiết nguyên vẹn trong nước tiểu. Đây là một giả thuyết khá mới về mối liên hệ giữa tăng huyết áp và tăng đường huyết là những yếu tố nguy cơ tim mạch với albumin niệu.

Theo _ Tạp chí Y học lâm sàng