Những tiến bộ trong sàng lọc và chẩn đoán làm tăng khả năng phát hiện đa ung thư nguyên phát trên người bệnh ở mọi giai đoạn. Dựa vào thời gian phát hiện ung thư nguyên phát thứ hai trở đi so với loại đầu tiên, có thể chia chúng làm 2 loại: đồng thời (synchronous) và liên tiếp (metachronous). Tiên lượng bệnh đa ung thư nguyên phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí khối u, giai đoạn bệnh, thời gian giữa chẩn đoán ung thư nguyên phát đầu tiên và tiếp theo. Chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa đơn và đa ung thư nguyên phát.

          Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều thách thức trong việc điều trị nhiều loại ung thư nguyên phát trên cùng cá thể. Với thể đồng thời, cần phải lựa chọn phương pháp điều trị vào tất cả các loại ung thư mà không tăng độc tính hay tác động xấu lên người bệnh.

Sau đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng bệnh nhân mắc hai loại ung thư: ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư đường mật tuýp ống nhỏ.

* Hành chính

• Họ và tên: N.X.T          Giới tính: Nam                 Tuổi: 64
• Nghề nghiệp: Hưu trí
• Địa chỉ: huyện Tân Yên, tỉnh Bắc Giang

* Lý do vào viện: Gầy sút cân

* Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân thấy chán ăn, sút 4 kg/1 tuần, không khó thở, không ho, không đau ngực, không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.

Bệnh nhân khám tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện khối, nốt ở nhu mô phổi và khối nhu mô gan => Chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu.

* Khám lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, G: 15đ

- Toàn trạng: ECOG 0

- Thể trạng trung bình (Chiều cao: 1,67m; Cân nặng: 58kg=> BMI: 20,8)

- Mạch: 98 chu kỳ/phút; Huyết áp: 120/80 mmHg

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tim đều, T₁ T₂ rõ, không có tiếng tim bệnh lý

- Phổi không rale. Bụng mềm, không chướng.

* Tiền sử:

   - Bệnh lý

+ Viêm gan B không điều trị.

+ Xuất huyết dạ dày cách 15 năm điều trị nội khoa đã ổn định.

+ Không tăng huyết áp, đái tháo đường

- Thói quen, sinh hoạt

+ Hút thuốc lá 23 bao.năm, đã bỏ

+ Uống rượu 500ml/ngày

- Môi trường

+ Nghề nghiệp tiếp xúc với amiăng, thuốc trừ sâu.

- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

   Gia đình: Bố đẻ mắc ung thư gan.

* Xét nghiệm cận lâm sàng

          - Huyết học: Hồng cầu: 4.25 T/L (giảm nhẹ); Bạch cầu: 8.0 G/L (trong giới hạn bình thường); Tiểu cầu: 113 G/L (giảm nhẹ)

          - Hóa sinh máu: Albumin: 37.1 g/L; ALT: 30 U/L (trong giới hạn bình thường); AST: 41 U/L (tăng nhẹ), Billirubin toàn phần: 9.2 μmol/L, Billirubin trực tiếp: 4.2 μmol/L (trong giới hạn bình thường)

          - Đông máu: Pt(s): 12.2s; Pt(%): 88%; INR: 1.11 (trong giới hạn bình thường)

- Miễn dịch:

+ CEA: 4.98 ng/mL (tăng)

+ Cyfra 21-1: 7.18 ng/mL (tăng)

+ NSE: 17.3 ng/mL (tăng nhẹ)

+ AFP toàn phần: 469.5 ng/mL (tăng cao)

+ AFP-L3: 90.6% (tăng cao)

+ PIVKA-II: 93 mAU/mL (tăng)

+ CA 19-9: 180.0 U/mL (tăng cao)

+ PSA tự do: 0.65 ng/mL (trong giới hạn bình thường)

+ PSA total: 1.94 ng/mL (trong giới hạn bình thường)

          - Vi sinh: HCV Ab: (-); Tải lượng HBV: 3.00 x 10⁶ IU/mL (tăng rất cao),               Mycobacterium tuberculosis (-)

- Cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang:

Hình 1. Khối u kích thước 51x58x42mm thùy trên phổi trái, ngấm thuốc không đều sau tiêm (vòng tròn đỏ).

Hình 2:  Vài nốt đặc nhu mô phổi 2 bên, kích thước lớn nhất 5x6mm

Hình 3: Nhu mô hạ phân thùy VII có vài khối, nốt kích thước lớn nhất 33x26mm giảm tỷ trọng trước tiêm, ngấm thuốc thì động mạch (vòng tròn đỏ), thải thuốc thì tĩnh mạch cửa (vòng tròn).

Cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang:

Cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc đối quang từ:

- PET/CT toàn thân với ¹⁸FDG:

Hình 6: Hình ảnh khối tăng chuyển hóa FDG ở thùy trên phổi trái tương ứng với tổn thương nguyên phát đã biết (vòng tròn đỏ) (cT3).

Hình 7: Chưa phát hiện hạch to, tăng chuyển hóa FDG khu trú bất thường ở trung thất – hố thượng đòn, rốn phổi 2 bên (cN0).

          Hình 8: Hình ảnh khối tăng chuyển hóa FDG ở gan phải/gan xơ, phù hợp với tổn thương ác tính (có thể thứ phát từ u phổi hoặc ung thư biểu mô tế bào gan) (vòng tròn đỏ) (cMx).

          - Giải phẫu bệnh: + U phổi: Hướng tới ung thư biểu mô tuyến chế nhầy nguồn gốc tại phổi.

                                     + U gan: Hướng tới ung thư biểu mô đường mật tuýp ống nhỏ.

          - Sinh học phân tử: U phổi: đột biến xóa đoạn exon 19 gen EGFR.

* Chẩn đoán xác định

Ung thư phổi trái không tế bào nhỏ di căn phổi EGFR (+), giai đoạn IV cT₃N₀M₁ - Ung thư đường mật tuýp ống nhỏ di căn hạch rốn gan, giai đoạn IIIB cT₂N₁M₀ / Viêm gan B

* Hướng điều trị

Bệnh nhân được chỉ định điều trị theo phác đồ gemcitabine-cisplatin:

- Gemcitabine 1250mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1,8.

- Ciplastin 80mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kì: 21 ngày.

Bệnh nhân đang được tiếp tục theo dõi và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

GS. TS Mai Trọng Khoa, PGS. TS Phạm Cẩm Phương, Ths.Bs. Hoàng Công Tùng, SV. Phạm Thanh Xuân