Các khuyến cáo mới này đã áp dụng một công cụ tính toán nguy cơ ASCVD mới, hiệu chỉnh lại các phân nhóm nguy cơ, hạ thấp các ngưỡng mục tiêu nồng độ LDL-C với đối tượng nguy cơ cao và rất cao, và khuyến cáo xét nghiệm lipoprotein(a) một lần duy nhất cho tất cả người bệnh nhằm sàng lọc.

Hình ảnh: mạch máu bị tắc nghẽn do mảng xơ vữa

1. Xét nghiệm và điều trị sớm

Bộ chỉ số lipid máu: Nhận thức được việc phơi nhiễm tích lũy với nồng độ LDL-C cao làm gia tăng nguy cơ tim mạch, các hướng dẫn mới khuyến cáo thực hiện xét nghiệm bộ chỉ số lipid sớm. Việc thực hiện bộ chỉ số lipid máu ở người trưởng thành nên được bắt đầu từ 19 tuổi. Xét nghiệm lặp lại ít nhất mỗi 5 năm đối với người trẻ tuổi và thường xuyên hơn đối với những người có thêm các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch do xơ vữa (ASCVD) khác.

Liệu pháp hạ lipid máu: Các hướng dẫn khuyến cáo bắt đầu sử dụng statin ở tuổi 30 đối với những người bệnh có mức LDL-C từ 160 mg/dL (1,8 mmol/L) trở lên, có tiền sử gia đình rõ rệt về bệnh ASCVD khởi phát sớm, hoặc có nguy cơ mắc ASCVD trong 30 năm ở mức cao - ngay cả khi nguy cơ trong 10 năm của họ ở mức thấp.

Trước khi bước vào tuổi trưởng thành, tất cả trẻ em nên được tầm soát bằng bộ chỉ số lipid trong độ tuổi từ 9 đến 11 tuổi để sớm phát hiện tình trạng tăng cholesterol máu có yếu tố gia đình (FH) và các rối loạn lipid khác. Đối với những trẻ có người thân trong gia đình bị ASCVD khởi phát sớm, tăng cholesterol máu nghiêm trọng hoặc mắc FH, việc xét nghiệm lipid máu ngay từ 2 tuổi là hợp lý.

2. Áp dụng Bộ công cụ tính toán nguy cơ mới: Phương trình dự báo nguy cơ mắc các biến cố tim mạch PREVENT

Trong dự phòng nguyên phát ASCVD ở người trưởng thành, các hướng dẫn mới tập trung vào khái niệm CPR (Calculate - Tính toán, Personalize - Cá nhân hóa, Reclassify - Phân loại lại) đã được giới thiệu ở phiên bản trước đó.

Mô hình PREVENT: Mô hình PREVENT khuyến cáo các nhà lâm sàng nên: tính toán nguy cơ ASCVD trong 10 năm, cá thể hóa mức nguy cơ ước tính của từng người bệnh cụ thể bằng cách xem xét các yếu tố tăng cường nguy cơ, và có thể phân loại lại mức nguy cơ của họ bằng chỉ số vôi hóa động mạch vành (CAC), sau đó đánh giá lại các khuyến cáo điều trị.

Các hướng dẫn về lipid máu đã thay thế phương trình hợp nhóm thuần tập (PCEs - Pooled Cohort Equations) bằng bộ công cụ tính toán nguy cơ PREVENT (Dự báo nguy cơ mắc các biến cố tim mạch) mới hơn và chính xác hơn của AHA, được phát hành vào năm 2023.

Việc ước tính nguy cơ bằng bộ công cụ PREVENT nên được bắt đầu từ 30 tuổi thay vì 40 tuổi. Đối với những người từ độ tuổi 30 đến 50, quy trình này nên bao gồm cả việc ước tính nguy cơ trong 30 năm vốn đã được tích hợp sẵn trong công cụ. Đối với những người bệnh có nguy cơ 10 năm ở mức thấp do: tuổi trẻ, hoặc giới tính nữ, việc nhận biết nguy cơ dài hạn đang ở mức cao có thể giúp thúc đẩy các thay đổi lối sống có lợi.

3. Sử dụng khoảng phân nhóm nguy cơ mới

Dựa trên bộ công cụ tính toán PREVENT-ASCVD, các phân nhóm nguy cơ trong 10 năm đã được tái hiệu chỉnh lại như sau:

Trong dự phòng nguyên phát, các hướng dẫn chỉ rõ rằng liệu pháp hạ lipid máu có thể được cân nhắc cho người bệnh thuộc nhóm nguy cơ ranh giới (Borderline) và nên được cân nhắc cho những người thuộc nhóm nguy cơ trung bình (Intermediate) dựa trên bộ công cụ PREVENT-ASCVD.

4. Thiết lập mục tiêu cholesterol máu

Mặc dù các khuyến cáo tiếp tục nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giảm tỷ lệ phần trăm nồng độ LDL-C, các mục tiêu LDL-C tuyệt đối đã chính thức quay trở lại trong các hướng dẫn mới. Các mục tiêu LDL-C cụ thể được đưa ra trong khuyến cáo, dựa trên bằng chứng, với đích LDL-C càng thấp càng tốt để giảm thiểu nguy cơ trên nhóm người bệnh nguy cơ cao và rất cao. Các mục tiêu LDL-C được xác định như sau:

Các khuyến cáo cũng tích hợp hướng dẫn về các liệu pháp hạ lipid máu có thể dùng phối hợp thêm với statin, bao gồm các loại thuốc mới hơn như ezetimib, acid bempedoic và kháng thể đơn dòng ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).

5. Xét nghiệm Lp(a) một lần duy nhất cho tất cả mọi người

Nồng độ Lp(a) tăng cao có liên quan mật thiết đến việc gia tăng nguy cơ tim mạch. Mối liên quan giữa nồng độ Lp(a) và nguy cơ ASCVD cụ thể như sau:

Các hướng dẫn hiện khuyến cáo xét nghiệm Lp(a) cho tất cả người bệnh để xác định những người có nguy cơ ASCVD cao hơn. Việc xét nghiệm lại thường không cần thiết vì nồng độ Lp(a) phần lớn do di truyền quy định và có xu hướng ổn định theo thời gian.

Mặc dù các liệu pháp hạ Lp(a) chuyên biệt hiện chưa có sẵn, tuy nhiên những người bệnh có Lp(a) cao nên có mục tiêu kiểm soát LDL-C tích cực hơn và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ đi kèm.

6. Cân nhắc xét nghiệm ApoB và sử dụng thang điểm CAC

Các hướng dẫn cập nhật mới ủng hộ mạnh mẽ việc xét nghiệm apolipoprotein B (apoB) và đo chỉ số vôi hóa động mạch vành (CAC) để giúp tinh chỉnh mức độ nguy cơ và định hướng điều trị cho một số nhóm người bệnh cụ thể.

Chỉ số apoB: apoB là chỉ số đại diện cho tổng số lượng các hạt lipoprotein gây xơ vữa - bao gồm LDL, VLDL và Lp(a) - và chỉ số này không bị ảnh hưởng bởi trạng thái nhịn ăn. Hướng dẫn đề ra lưu ý rằng xét nghiệm apoB có thể giúp xác định nguy cơ tồn dư liên quan đến lipoprotein ở những người bệnh đã đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C.

Chỉ số này đặc biệt hữu ích cho những người bị bệnh tim mạch do xơ vữa, tăng triglycerid, đái tháo đường typ 2 hoặc hội chứng tim mạch - thận - chuyển hóa (CKM).

Thang điểm CAC: Hướng dẫn tập trung vào nam giới từ 40 tuổi và nữ giới từ 45 tuổi trở lên - độ tuổi mà vôi hóa mạch vành thường bắt đầu xuất hiện - thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc ranh giới nhưng chưa có tiền sử ASCVD, khuyến cáo sử dụng thang điểm CAC để phân tầng thêm mức nguy cơ nếu chưa rõ liệu có nên bắt đầu liệu pháp hạ lipid máu hay không.

7. Tích hợp các yếu tố tăng cường nguy cơ mới

Các hướng dẫn cập nhật mới đã bổ sung thêm vào danh sách các yếu tố tăng cường nguy cơ cần cân nhắc. Điều này đặc biệt hữu ích cho những người bệnh có mức nguy cơ ASCVD 10 năm ở ngưỡng ranh giới.

Dấu ấn về sinh sản: Các hướng dẫn đã mở rộng các dấu ấn về sinh sản cần được đưa vào khi đánh giá nguy cơ ASCVD, bao gồm: có kinh sớm, mãn kinh sớm (trước 45 tuổi), hội chứng buồng trứng đa nang, và các bệnh lý thai kỳ bất lợi như rối loạn huyết áp khi mang thai (tiền sản giật/cao huyết áp thai kỳ), đái tháo đường thai kỳ và sinh non.

Yếu tố chủng tộc: Sắc tộc Philippines đã được đưa vào nhóm di truyền có nguy cơ cao cùng với sắc tộc Nam Á.

Các yếu tố tăng cường khác: có cha mẹ hoặc anh chị em mắc bệnh tim sớm, mắc hội chứng tim mạch - thận - chuyển hóa, nồng độ Lp(a) cao, mức LDL-C hoặc triglycerid cao kéo dài, nguy cơ đa gen cao (nếu được đo lường), nồng độ protein phản ứng C độ nhạy cao (hs-CRP) tăng cao, hoặc tình trạng viêm mạn tính.

8. Sử dụng liệu pháp hạ lipid máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn và HIV

Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo tất cả người bệnh từ 40 đến 75 tuổi mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc 4, hoặc nhiễm HIV, nên được kê đơn statin để dự phòng tiên phát, bất kể nồng độ LDL-C của họ là bao nhiêu.  Ở những người bệnh trên 75 tuổi mắc bệnh thận mạn và/hoặc HIV, liệu pháp hạ lipid máu có thể được cân nhắc bên cạnh cải thiện lối sống.

9. Đối với tăng Triglycerid: Cần sự hỗ trợ của các chuyên gia dinh dưỡng

Đối với người bệnh có mức triglycerid cao, mặc dù có thể phối hợp thêm thuốc nhóm fibrat hoặc icosapent ethyl, tuy nhiên statin vẫn là vẫn là trụ cột trong liệu pháp điều trị bằng thuốc.

Nhằm mục đích hỗ trợ điều trị, các hướng dẫn hiện khuyến cáo các nhà lâm sàng nên chuyển người bệnh có mức triglycerid lúc đói ≥ 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) hoặc từ 150 – 999 mg/dL (1,7 – 11,3 mmol/L)  kèm theo các đặc điểm của hội chứng tim mạch - thận - chuyển hóa đến các chuyên gia dinh dưỡng để được tư vấn chuyên sâu. Các chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp người bệnh cải thiện nồng độ lipoprotein và giảm nguy cơ mắc viêm tụy cấp.

10. Thận trọng với dữ liệu về thực phẩm chức năng

Lần đầu tiên, các thực phẩm chức năng (như dầu cá không kê đơn) được đề cập trực tiếp trong các hướng dẫn. Hướng dẫn không khuyến cáo sử dụng thực phẩm chức năng để hạ LDL-C hoặc triglycerid ở những người có ASCVD, bởi vì dữ liệu còn hạn chế, không nhất quán và thiếu bằng chứng về lợi ích trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Một số thuốc thuộc nhóm statin hiện đang có trong danh mục thuốc nội trú, Bệnh viện Bạch Mai: Crestor 10mg (rosuvastatin), Lipitor 20mg (atorvastatin), Lipvar 10mg (atorvastatin), Silvasten 20mg + 10mg (simvastatin-ezetimib), FEMADEX 10 (10mg +10mg) (rosuvastatin-ezetimib), Pravastatin DWP 20 mg (pravastatin), Lipanthyl 200M (fenofibrat), Sybrava 284mg (dưới dạng Inclisiran natri 300mg)/1,5ml (inclisiran),…

Nguồn: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2847164

Điểm tin: Hà Minh Châu (SV) - DS. Vương Hoàng Hùng,

Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc, Khoa Dược