Nước tiểu có tính kiềm giữa lúc máu bị toan nặng

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn. Người bệnh mắc ung thư phổi giai đoạn IV, đã điều trị 16 tháng bằng pembrolizumab kết hợp hóa chất.

Xét nghiệm cho thấy suy thận cấp và toan máu chuyển hóa nặng. Creatinin tăng lên 453 µmol/L, mức lọc cầu thận ước tính chỉ còn khoảng 8 mL/phút. Bicarbonat giảm còn 14,2 mmol/L, kali máu chỉ 2,5 mmol/L.

Với tình trạng này, bệnh nhân đứng trước nguy cơ phải lọc máu cấp cứu. Tuy nhiên, các bác sĩ nhận thấy một chỉ số bất thường: pH nước tiểu lên tới 7,0, tức có tính kiềm.

Thông thường, khi máu bị toan, thận phải tăng đào thải axit để đưa cơ thể về trạng thái cân bằng, khiến nước tiểu có tính axit hơn. Việc nước tiểu vẫn có tính kiềm cho thấy khả năng bài tiết axit của ống thận đang gặp vấn đề.

Hình minh hoạ được tạo bởi AI

Từ manh mối này, các bác sĩ tiến hành đánh giá chuyên sâu, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác như bệnh tự miễn, rối loạn nội tiết, bệnh lý tiêu hóa và tắc nghẽn đường tiết niệu.

Kết quả xác định bệnh nhân bị toan hóa ống thận xa kèm tổn thương ống lượn gần, một biến chứng rất hiếm gặp liên quan đến thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Theo các bác sĩ, trên thế giới hiện ghi nhận dưới 15 trường hợp tương tự.

Bệnh nhân được ngừng pembrolizumab, điều trị methylprednisolon, đồng thời bù kiềm và kali theo phác đồ. Sau 5 tuần, creatinin máu giảm 74%, chức năng thận cải thiện rõ rệt và người bệnh không phải lọc máu tại bất kỳ thời điểm nào.

Creatinin bình thường nhưng ống thận chưa hồi phục

Điểm đặc biệt của ca bệnh nằm ở quá trình theo dõi sau giai đoạn cấp tính.

Sau khi xuất viện 6 tuần, creatinin giảm về gần mức nền, còn 109 µmol/L, cho thấy chức năng lọc của cầu thận đã hồi phục đáng kể. Tuy nhiên, pH nước tiểu vẫn bất thường.

Điều này cho thấy creatinin đã cải thiện nhưng tổn thương ống thận vẫn tồn tại.

Khi bệnh nhân được sử dụng lại pembrolizumab tại cơ sở điều trị ung thư do chức năng lọc của thận đã ổn định, tình trạng toan hóa ống thận lập tức tái phát nặng, bicarbonat giảm xuống 9,7 mmol/L. Đợt tái phát thứ ba tiếp tục xuất hiện khi bệnh nhân gián đoạn thuốc kiềm và corticosteroid.

Diễn biến này là bằng chứng quan trọng cho thấy mối liên quan giữa pembrolizumab và tổn thương ống thận. Theo thang điểm Naranjo đánh giá phản ứng có hại của thuốc, ca bệnh đạt 10 điểm, thuộc mức "chắc chắn" (Definite).

Việc thuốc hóa chất phối hợp vẫn được sử dụng liên tục mà không gây tái phát càng củng cố nhận định pembrolizumab là nguyên nhân gây biến chứng.

Không chỉ nhìn vào chỉ số creatinin

Theo các bác sĩ, ca bệnh cho thấy nếu chỉ xử trí suy thận theo cách thông thường mà không tìm nguyên nhân, người bệnh có thể đối mặt với nhiều nguy cơ.

Tổn thương ống - kẽ thận do miễn dịch thường hồi phục chậm. Nếu chỉ dựa vào việc creatinin giảm để kết luận thận đã hồi phục hoàn toàn và tiếp tục sử dụng thuốc, người bệnh có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn, thậm chí phải lọc máu chu kỳ.

Bên cạnh đó, việc bù kiềm quá nhanh khi kali máu đang thấp có thể khiến kali tiếp tục đi vào trong tế bào, làm hạ kali máu nặng hơn và tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Ở người cao tuổi có bệnh lý nền, việc sử dụng kiềm liều cao còn có thể làm tăng gánh nặng natri và thể tích tuần hoàn.

Lọc máu cũng không giải quyết được nguyên nhân gốc của tình trạng này. Phương pháp có thể giúp kiểm soát tạm thời tình trạng toan máu nhưng không khắc phục được tình trạng mất kali và giảm khả năng bài tiết axit của ống thận.

Bài học từ một ca bệnh hiếm

Theo các bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai, đây là báo cáo đầu tiên trên thế giới về trường hợp tái sử dụng thuốc dương tính (positive rechallenge) gây toan hóa ống thận liên quan đến thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Từ trường hợp này, các chuyên gia khuyến cáo, creatinin máu bình thường chỉ phản ánh sự hồi phục của chức năng lọc cầu thận, không đồng nghĩa ống thận đã hồi phục hoàn toàn.

Người bệnh sử dụng thuốc kháng PD-1 cần được theo dõi định kỳ pH nước tiểu, bicarbonat và kali máu trong quá trình điều trị và nhiều tháng sau khi xảy ra biến cố.

Đặc biệt, việc quyết định tái sử dụng thuốc miễn dịch sau biến cố độc tính trên thận không nên chỉ dựa vào chỉ số creatinin.

Sự phối hợp giữa chuyên ngành Thận học và Ung bướu (Onco-Nephrology) được xem là yếu tố quan trọng, giúp cân bằng giữa hiệu quả điều trị ung thư và bảo vệ chức năng thận cho người bệnh.