UTĐTT ban đầu thường không gây ra bất kỳ triệu chứng nào nên có thể không được chú ý trong một thời gian. Sau đó có thể biểu hiện rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tắc ruột hay xuất huyết tiêu hóa. Khi UTĐTT đã đến giai đoạn tiến triển hơn, nó cũng có thể có các dấu hiệu toàn thân. Việc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ban đầu cũng như theo dõi và chẩn đoán lại khi bệnh tiến triển, tái phát hay di căn là vô cùng quan trọng để từ đó thay đổi chiến lược điều trị kịp thời, mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh.

Chẩn đoán xác định bệnh UTĐTT chủ yếu dựa vào nội soi đại trực tràng, sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Trong chẩn đoán khối u tại chỗ ở đại tràng thì CT ngực - bụng có tiêm thuốc là phương pháp hiện nay đang có nhiều lợi thế. Còn MRI được ứng dụng như một phương pháp chuẩn trong đánh giá khối u ở trực tràng. Các phương pháp ghi hình chức năng: SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT với các kĩ thuật xạ hình xương, xạ hình chức năng thận, xạ hình khối u.. cũng có những vai trò rất quan trọng trong đánh giá những thay đổi về chức năng từ đó phát hiện tổn thương thứ phát. 18FDG-PET/CT được khuyến cáo trong những trường hợp cần đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật hoặc có nghi ngờ ác tính tái phát của UTĐTT.

Mỗi phương pháp chẩn đoán UTĐTT đều có giá trị riêng của nó. Nội soi đại trực tràng giúp đánh giá hình thái khối u (sùi, loét, thâm nhiễm), kích thước khối u so với chu vi đại trực tràng, khối u có loét, chảy máu, hoại tử…CT và MRI đánh giá được kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh, đánh giá được tình trạng hạch vùng. PET/CT khó phân loại giữa giai đoạn T1, T2, T3 nhưng đánh giá tốt hơn về mức độ xâm lấn khối u đến các cơ quan lân cận (T4) và đánh giá tốt hơn với các tổn thương di căn hạch vùng, di căn xa. Ngoài ra xét nghiệm chỉ điểm u CEA cũng có vai trò trong đánh giá tái phát. Ở những bệnh nhân giai đoạn sớm, việc lựa chọn và sử dụng phối hợp các phương pháp trên trong chẩn đoán ban đầu cũng như đánh giá tái phát, di căn giúp phát hiện sớm tiến triển của bệnh, đưa ra chiến lược điều trị phù hợp và kéo dài thời gian sống cho người bệnh.

Sau đây là case lâm sàng ung thư đại tràng sigma giai đoạn sớm được theo dõi và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Case lâm sàng

Họ và tên: Nguyễn T. T                   Giới: Nam                  Tuổi: 76

Lý do vào viện: Khó thở

Bệnh sử: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng sigma đã phẫu thuật cắt đoạn đại tràng năm 2019. Giải phẫu bệnh sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa (pT3N0M0), có đột biến trên gen KRAS codon 12/13. Sau mổ bệnh nhân được theo dõi định kỳ tại bệnh viện Bạch Mai. Đến tháng 7 năm 2022, bệnh nhân đi khám

- Biểu hiện lâm sàng không có gì đặc biệt

- Xét nghiệm CEA: 6.56 ng/mL

- CT Ngực: Không phát hiện tổn thương tái phát tại miệng nối đại tràng. Vài hạch mạc treo ổ bụng không điển hình.

- CT Bụng: Hình ảnh vài nốt nhỏ rải rác nhu mô phổi hai bên – TD tổn thương thứ phát.

Bệnh nhân được chụp PET/CT đánh giá, kết quả:

- Không phát hiện hình ảnh tăng chuyển hóa FDG khu trú ở đại tràng

- Nhiều hạch mạc treo ổ bụng và hạch bẹn, lớn nhất ~9mm, không tăng chuyển hóa FDG

- Vài nốt mờ nhu mô phổi hai bên, tăng nhẹ chuyển hóa FDG – khả năng do di căn

Hình ảnh CT (phía trên) và PET/CT (phía dưới)  thấy các nốt nhu mô phổi phải có tăng nhẹ chuyển hóa FDG

Bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư đại tràng di căn phổi. Được chỉ định điều trị hóa chất theo phác đồ FOLFIRI. Đánh giá lại định kỳ trong quá trình điều trị bằng triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cơ bản, CEA và phim cắt lớp vi tính ngực – bụng (09/2022 - 01/2023 – 06/2023) thấy: Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, CEA không tăng cao (<10 ng/mL), Các nốt di căn phổi giảm dần kích thước.

Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực tại hai thời điểm (09/2022: bên trái và 06/2023: bên phải) thấy các nốt phổi giảm kích thước, có nốt biến mất hoàn toàn.

Bệnh nhân tiếp tục hóa chất theo phác đồ trên. Lần này T8/2023: Bệnh nhân đi khám.

- Lâm sàng: biểu hiện khó thở nhiều hơn

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu: 13 G/L, Đa nhân trung tính%: 78%, CEA: 7.12 ng/mL

- Chụp CT ngực – bụng: Nốt đặc tạo hang ngấm thuốc thùy dưới phổi trái mới xuất hiện. Tổn thương kính mờ kèm dày tổ chức kẽ hai phổi.

- PET/CT đánh giá: Hình ảnh tăng chuyển hóa FDG (SUVmax 5.9) thùy dưới phổi trái. Dày tổ chức kẽ gian tiểu thùy rải rác kèm vài hạch trung thất và rốn phổi hai bên tăng chuyển hóa FDG (SUVmax 4.2)

Hình ảnh CT (phía trên) và PET/CT (phía dưới) cho thấy nốt đặc tạo hang thùy dưới phổi trái và các tổn thương kính mờ tăng chuyển hóa FDG

Một vài nhận xét:

Trên bệnh nhân này, trong quá trình theo dõi sau mổ, CT và PET/CT có giá trị trong đánh giá tái phát. Tháng 7 năm 2022, kết quả chụp CT và PET/CT giúp xác định các nốt nhỏ tổn thương rải rác hai phổi có tăng chuyển hóa FDG mặc dù CEA không tăng quá cao, đưa đến chẩn đoán lại giai đoạn cho bệnh nhân: tiến triển di căn phổi và thay đổi chiến lược điều trị. Bệnh nhân được hóa trị theo phác đồ FOLFIRI. Trong quá trình hóa trị, CT ngực được lựa chọn là phương tiện theo dõi các tổn thương thứ phát ở phổi theo RECIST 1.1 (Response evaluation criteria in solid tumors) cho thấy độ nhạy cao trong việc đánh giá sự co nhỏ và biến mất của tổn thương. Ngoài CT, PET/CT cũng có thể được lựa chọn để theo dõi và đánh giá theo tiêu chuẩn PERCIST sau một thời gian điều trị.

Ở bệnh nhân này, giai đoạn đầu điều trị hóa chất có đáp ứng một phần, các nốt di căn phổi co nhỏ dần, đến T8/2023 bệnh tiến triển, bệnh nhân xuất hiện khó thở, CT xuất hiện tổn thương mới đơn độc thùy dưới phổi trái, tổn thương tạo hang, vỏ dày, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, bờ không đều và co kéo nhu mô phổi lân cận hướng tới tổn thương di căn.

Chỉ định chụp PET/CT được thực hiện nhằm đánh giá toàn diện các tổn thương di căn trong bối cảnh chưa phát hiện các tổn thương tái phát tại đại tràng hay các cơ quan khác trên CT ngực - bụng. Điều này là rất quan trọng vì các tổn thương di căn phổi đơn độc kích thước không quá lớn hay 1 vài tổn thương khu trú trong một vùng phổi ở bệnh nhân ung thư đại tràng có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ.

Kết quả PET/CT cho thấy: Hình ảnh hang tăng chuyển hóa FDG thùy dưới phổi trái ngoài ra có tăng chuyển hóa FDG vùng dày tổ chức kẽ gian tiểu thùy hai phổi và vài hạch trung thất và rốn phổi hai bên.

Việc xuất hiện các vùng tăng chuyển hóa FDG ngoài tổn thương đơn độc thùy dưới phổi trái chưa làm mất chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tổn thương phổi. Việc quan trọng là xác định các vùng tăng chuyển hóa FDG ngoài tổn thương đơn độc có phải là các tổn thương thứ phát khác hay không. Đặc biệt là trong bối cảnh bệnh nhân có bilan viêm (WBC, neu% tăng) và hình thái tổn thương trên CT là các vùng kính mờ - dày tổ chức kẽ rộng mới xuất hiện.

Kết quả chụp PET/CT ở bệnh nhân này là kết quả không mong muốn khi tổn thương nghi ngờ viêm phổi tồn tại đồng thời với nốt đặc nghi ngờ tái phát đơn độc ở phổi của ung thư đại tràng gây nhiễu trong đánh giá tiến triển bệnh. Đây cũng là kinh nghiệm trong việc lựa chọn thời điểm chụp PET/CT để kết quả mang lại giá trị cao nhất.

Chiến lược tiếp theo ở bệnh nhân có thể là điều trị tình trạng viêm phổi và đánh giá lại trên CT ngực. Ngoài ra có thể tiến hành sinh thiết tổn thương nốt đơn độc thùy dưới phổi trái để khẳng định bản chất tổn thương (loại trừ ung thư phổi nguyên phát). PET/CT đánh giá lại sau khi điều trị khỏi viêm phổi cần được cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố cả chuyên môn và ngoài chuyên môn để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.

Kết luận

Mỗi phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng đều có giá trị riêng của nó. Nội soi đại trực tràng và sinh thiết làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định. CT và MRI đánh giá được kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh, đánh giá được tình trạng hạch vùng. PET/CT đánh giá tốt hơn về mức độ xâm lấn khối u đến các cơ quan lân cận (T4) và đánh giá tốt hơn với các tổn thương di căn hạch vùng, di căn xa.

CT ngực - bụng và xét nghiệm CEA là phương tiện thường quy trong theo dõi ở người bệnh ung thư đại tràng sau phẫu thuật có hay không có điều trị toàn thân. PET/CT đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có nồng độ CEA tăng lên sau điều trị mà không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh (CT hay MRI) đối với bệnh tái phát, hoặc trong trường hợp CT không rõ rệt trong việc phát hiện ra chỉ dấu của sự tái phát tại chỗ hoặc đánh giá chính xác tình trạng bệnh di căn có khả năng có thể cắt bỏ được.

PET/CT là kỹ thuật ghi hình tích hợp,  PET vào CT (HYBRID IMAGING)  nên có độ nhạy cao, độ đặc hiệu cao. Lợi ích của việc ghép CT vào PET, đó là:

CT: Cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét.

PET: Cung cấp hình ảnh tổn thương ở giai đoạn rất sớm, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử.Vì thế PET/CT sẽ cho hình ảnh kết hợp đồng thời và chồng gộp trong một lần chụp với các ưu điểm của cả CT và PET, từ đó giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn rất sớm, chính xác, tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật PET/CT, nhờ có được đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét của CT và hình ảnh chức năng chuyển hoá ở giai đoạn sớm của PET.

Vì thế trong thực hành lâm sàng, PET/CT có mọt vai trò rất quan trong đối lĩnh vực ung bướu, đó là giúp:  

-  Chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư.

-  Phân loại giai đoạn ung thư.

-  Phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư.

- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị.

- Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc với hình ảnh PET/CT.

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, TS. Phạm Văn Thái

PGS.TS. Trần Đình Hà, BSNT. Nguyễn Hữu Chung