Tùy thuộc vào chất hoặc thành phần mà chúng ta cần loại bỏ mà áp dụng các phương pháp lọc huyết tương khác nhau. Lọc huyết tương đã đem lại những kết quả rất khả quan trong điều trị nhiều tình trạng bệnh lý. Trong khuôn khổ của bài viết này chúng tôi sẽ chỉ tập trung đi sâu vào vai  trò của lọc huyết tương trong điều trị  một số bệnh  thận mà nguyên nhân gây bệnh có liên quan đến cơ chế miễn dịch.

Lọc huyết tương (LH-plasmapheresis) hay thay thế huyết tương ( Plasma exchange) là một phương pháp hữu hiệu  đã và đang được  sử dụng một cách rộng rãi trong điều trị một số bệnh lý cầu thận có cơ chế tự  miễn dịch và tự kháng thể.

Tổn thương thận có thể là hậu quả của một số bệnh tự miễn dịch, quá trình gây bệnh chủ yếu là  do các tự kháng thể gây nên, và chính sự kết hợp giữa kháng nguyên - tự kháng thể trong huyết tương đã tạo nên các phức hợp miễn dịch và chính những  phức hợp miễn dịch này lắng đọng ở  thận và cuối cùng gây nên các tổn thương ở thận mà chủ yếu là gây nên các bệnh lý  cầu thận.

Do vậy việc loại bỏ các tự  kháng thể đóng vai trò then chốt trong  điều trị những bệnh  này.

1. Bệnh do kháng thể chống màng đáy cầu thận.

Những kháng thể (KT) kháng collagen týp 4 màng đáy cầu thận và  gây nên những  tổn thương ở màng đáy mao quản cầu thận và  phế nang, hậu quả là gây nên  tình trạng viêm cầu thận và chứng xuất huyết ở phổi ( hội chứng Goodpasture) .

Bệnh viêm cầu thận do kháng thể chống màng đáy cầu thận là một trong những bệnh lý rất thường gặp và là hậu quả trực tiếp của phức hợp KN- KT, mà kháng nguyên (KN) ở đây chính là các thành phần của màng đáy mao quản cầu thận. Viêm cầu thận, cùng với tổn thưong phế nang gây nên bệnh cảnh ho ra máu là một bệnh lý điển hình do KT chống Collagen týp 4 ( IgG) gây nên, tuy nhiên tự KT có thể là IgA trong  một số trường hợp không điển hình.

Do đó lọc huyết tương có giúp loại bỏ các tự KT chống màng đáy mao quản cầu thận và do đó làm giảm nồng độ creatinin trong huyết tương một cách nhanh chóng do đó góp phần  lảm tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên hiệu quả của LHT còn phụ thuộc vào một số yếu tố như : mức độ suy thận trứơc khi lọc, ở những bệnh nhân có nồng đọ creatinin huyết thanh >7mg/dl trước lọc thì  khả năng chức năng thận trở về bình thường là tương đối thấp. Tuy nhiên LHT trong các trường hợp này rất có hiệu quả, nó góp phần cải thiện tình trạng  tình trạng xuất huyết phổi , ngay cả ở những bệnh nhân có suy thận nặng. Nếu tiến hành LHT hàng ngày ở những bệnh nhân này thì ngoài tác dụng loại bỏ các tự kháng thể, LHT còn có tác dụng làm giảm các yếu tố trung gian  gây viêm và bổ thể. Quá trình lọc có thể tiến hành liên tục trong 12 ngày và lọc khoảng 4 lít huyết tương /ngày. Cũng có thể tiếp tục tiến hành LHT dài ngày hơn nếu như nồng độ của các tự  KT trong máu vẫn tiếp tục tăng lên.

Cùng với LHT điều trị  phối hợp với các thuốc giảm miễn dịch như steroid, cyclophosphamide hoặc azathioprine là cần thiết nhằm tiếp tục làm giảm nồng độ của các tự  KT và ngăn chặn quá trình viêm và tiến triển của viêm.

2. Bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh và viêm cầu thận có tăng sinh tế bào hình liềm  không do KT chống màng đáy cầu thận

Viêm cầu thận (VCT) tiến triển nhanh  có thể gập ở những  bệnh nhân có KT chống màng đáy cầu thận, KT chống bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính, VCT lupus, VCT trong bệnh cryoglobulin máu..  chi tiết có thể được liệt kê dưới đây:

• VCT do KT chống màng đáy cầu thận: Hội chứng Goodpasture

• VCT do phức hợp miễn dịch : Sau các trường hợp nhiễm liên cầu, viêm nội tâm mạc bán cấp    nhiễm khuẩn, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh cầu thận IgA, Cryoglobulin máu, VCT màng lan tỏa

• Bệnh u hạt  Wegner`s

• Viêm đa động mạch

• VCT trong bệnh KT chống bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính

ở những bệnh nhân này để có hiệu qủ rõ rệt nên tiến hành LHT 4 lần/tuần đầu tiên với 4 lít huyết tương được thay thế băng albumin. Một số tác giả cho rằng LHT ít có hiệu quả trong những trường hợp mà nguyên nhân gây viêm cầu thận không do KT kháng màng đáy cầu thận, tuy nhiên  đối với những bệnh nhân có suy thận nặng  và phụ thuộc vào thận nhân tạo thì LHT lại cho những kết quả rõ rệt.

3. Bệnh cầu thận IgA

Viêm cầu thận IgA là một thể điển hình của VCT, tổn thương cầu thận là do quá trình lắng đọng IgA ở gian mạch cầu thận. Bệnh này ban đầu được coi là bệnh VCT lành tính, hay đái máu tái phát lành tính. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng 30% viêm cầu thận IgA tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, 10% có biểu hiện của VCT tiến triển nhanh .

Việc loại bỏ IgA bằng LHT đã cho những kết quả hết sức khả quan trên phương diện phục hồi chức năng thận ở cả giai đoạn cấp cũng như ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh. Viêm cầu thận IgA ở giai đoạn mạn tính thì LHT vẫn có nhưng giá trị nhất định và là phương pháp được lựa chọn hàng đầu đối với thể bệnh VCT tiến triển nhanh. Trong những trường hợp này, liệu phấp ức chế miễn dịch nên được dùng song song với LHT. Trong trường hợp VCT tiến triển nhanh ở trẻ em thì đoi khi  chỉ cần LHT đơn thuần cũng cho kết quả rất khả quan.

Thời gian  và liều lượng lọc nên căn cứ vào từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên thông thường thì lọc 3 lần/ 2 tuần đầu, sau đó 1 lần/tuần và kéo dài trong 6 tuần.

4. Viêm cầu thận Lupus

Tổn thương cầu thận trong bệnh Lupus  là rất nặng nề, bởi sự lắng đọng của rất nhiều các KT miễn dịch ở cầu thận, đó là IgG, IgA, IgM...Do vậy nhanh chóng loại bỏ các KT này có một ý nghĩa sống còn trong điệu trị VCT Lupus. Mặc dù còn một số tranh cãi về vai trò của LHT để điều trị VCT Lupus, tuy nhiên lợi ích của LHT trong rất nhiều trường hợp VCT Lupus là rất rõ ràng như trong; VCT Lupus có hội chứng thận hư mà không đáp ứng với Cyclophosphamide, VCT Lupus ở những bệnh nhân đang mang thai không có chỉ định dùng thuốc gây độc tế bào,và trong các trường hợp VCT Lupus có tăng độ nhớt của máu, cryoglobulin máu, xuất huyết phổi và ban xuất huyết giảm tiểu cầu.

LHT cũng còn được chỉ định để  kết hợp với liệu pháp miễn dịch hoặc chuẩn bị cho bệnh nhân trước khi  liệu pháp miễn dịch được bắt đầu. LHT ở những giai đoạn này rất có ý nghĩa vì các tế bào lympho sẽ bị kích thích sau LHT và làm tăng độ nhạy cảm với các thuốc ức chế miễn dịch.

5. Hội chứng kháng thể chống đông Lupus, kháng thể kháng cardiolipin và kháng thể kháng phospholipid

KT kháng cardiolipin và KT chống đông Lupus làm gia tăng tình trạng tắc mạch, gây xảy thai tái diễn ở phụ nữ và một số bệnh lý cầu thận. Khi sinh thiết thận ở những bệnh nhân Lupus ban đỏ người ta đã quan sát thấy 32% các trường hợp có những bằng chứng về tắc mạch. ở bệnh nhân có KT kháng phospholipid dương tính thì 30% số bệnh nhân có tình trạng đông máu trong các vi mạch và lắng đọng fibrin ở các cầu thận. Mặc dù  chống đông là phương pháp điều trị chủ yếu ở nhóm bệnh nhân này, tuy nhiên LHT giúp  loại bỏ phần lớn các KT chống phospholipid do đó làm giảm tình trạng đông máu rải rác ở vi mạch. Mặt khác ở những bệnh nhân mang thai mắc hội chứng chống phospholipid, LHT giúp làm giảm  biến chứng xảy thai hoặc nguy cơ phải bỏ thai.

6. Xơ hóa cầu thận cục bộ dạng ổ và mảnh tái phát sau ghép thận

Ở những bênh nhân suy thận giai đoạn cuối do xơ hóa cầu thận  cục bộ dạng ổ và mảnh thường có protein niệu cao sau ghép thận. Một phần trong số những bệnh nhân này có biểu hiện tăng 1 loại protein trong máu mà dạng protein này có tác dụng gây tăng tính thấm của cầu thận đói với albumin. Vì protein này có trọng lượng phân tử dưới 10.000 dalton, điều đó chứng tỏ loại protein này không phải là  một globulin miễn dịch. Mặt khác khi LHT ở những bệnh nhân này ngay sau ghép thận đã là giảm đáng kể tỷ lệ tái phát viêm cầu thận cục bộ dạng ổ và mảnh cũng như giảm lượng  protein niệu.

7. Lọc huyết tương nhằm loại bỏ kháng thể gây độc tế bào ở những bệnh nhân trước ghép thận

Một lượng lớn bệnh nhân trước ghép thận có tình trạng tăng KT gây độc tế bào, đây chính là  một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng thải ghép tối cấp. KT phản ứng trong huyết tương là một loại KT  nằm trong nhóm này. Bằng cách dùng protein A để hấp thụ những KT loại này cũng như dùng các thuốc ức chế miễn dịch phối hợp thì tỷ lệ thành công của các ca sau ghép thận đã tăng lên  một cách đáng kể cũng như chức năng thận được duy trì một cách ổn định sau một thời gian tương đối dài. Mặt khác những bệnh nhân được ghép thận có nhóm máu O , nhận thận của người cho có kháng nguyên A2 và B thì LHT trước ghép nhằm mục đích làm giảm nồng độ KT A hoặc B do đó  giảm đáng kể tỷ lệ thải ghép cấp tính.

8. Lọc huyết tương sau ghép thận

Cùng với các thuốc ức chế miễn dịch như Cyclophosphamide, Cellcept, Methylprednisolon truyền tĩnh mạch , LHTđã góp phần đáng kể làm giảm nồng đọ KT kháng HLA do đó chức năng thận sau ghép được cẩi thiện góp phần làm tăng tỷ lệ thành công sau ghép thận . Mặt khác LHT còn có tác dụng làm giảm hàm lượng bổ thể C4d - một loại bổ thể thường tăng lên trong huyết  tương ở những bệnh nhân sau khi ghép, do dó làm cũng làm giảm tỷ lệ thái ghép thể dịch cấp tính.

9. Phòng chống tình trạng tái phát bệnh  nguyên phát ở thận ghép

Rất nhiều bệnh nhân xuất hiện bệnh lý nguyên phát ở thận ghép như một số bệnh  viêm cầu thận cục bộ dạng ổ và mảnh, viêm cầu thận IgA, VCT màng tăng sinh.

LHT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát những bệnh lý nêu trên ở thận ghép.

Hội chứng tăng ure máu- tan máu là một trong những biểu hiện có tần xuất tái phát cao ở  bệnh nhân sau ghép, tỷ lệ này có thể lên dến 40-60%. Tuy nhiên cần phân biệt giữa hội chứng tăng ure máu - tan máu với  một số tình  huống khác như :thải ghép thể mạch cấp tính, nhiễm độc Cycloporine hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác, cũng như các KT chống tế bào lympho gây độc cho thận. Quá trình LHT có thể được tiến hành cho đến  khi chức năng thận trở về bình thường.

10. Bệnh Cryoglobulin máu

Cryoglobulin là những globulin miễn dịch hoặc phức hợp globulin, những loại globulin này có khả năng đông vón  ở nhiệt độ thấp nhưng lại có khả năng  hòa tan ở nhiệt độ cao hơn.

Có 3 thể bệnh Cryoglobulin máu:

- Thể thứ nhất: Cryoglobulin ở đây là các KT đơn dòng hay gặp trong một số bệnh như u tủy, bệnh Waldenstrom`s macroglobulin  máu và một số bệnh có tăng sinh dòng  tế bào lympho.

- Thể thứ 2: Là thể bệnh phối hợp giữa Cryoglobulin với một loại KT đơn dòng, hay gặp ở một số bệnh có rối loạn tăng sinh tế bào dòng lympho, bệnh tự miễn dịch và nhiễm virus.

- Thể thứ 3: Là thể bệnh phối hợp của Cryoglobulin và các KT đa dòng  rất hay gặp trong bệnh viêm gan C.

Tổn thương thận ở bệnh nhân Cryoglobulin máu là do lắng đọng Cryoglobulin và/hoặc các phức hợp miễn dịch ở mao mạch cầu thận, quá trình hoạt hóa bổ thể và viêm mạch. LHT là phương pháp được lựa chọn trong những trường hợp nặng như; thời kỳ hoạt động của bệnh gây nên suy thận tiến triển nhanh  hoặc bệnh lý thần kinh tiến triển.

Ngày nay trong điều trị viêm gan do virus C , Interferon dùng phối hợp với Ribavirin là sự lựa chọn hàng đầu, tuy nhiên vai trò của 2 thuốc này trong cải thiện chức năng thận là chưa thật rõ ràng.Trong một số trường hợp có viêm cầu thận nặng  hoặc bệnh khởi phát với các biểu hiện nặng nề thì LHT cho kết quả rất rõ rệt.

ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạch bán cấp nhiễm khuẩn biểu hiện như Cryoglobulin týp 3, hoặc một số bệnh cảnh nhiễm trùng khác gây nên Cryoglobulin  máu thì chỉ định  LHT là biện pháp được lưa chọn đầu tiên trước khi phối hợp với các biện pháp điều trị  khác.

11. Bệnh xơ cứng bì

ở những bênh nhân xơ cứng bì mà có KT chống bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính thì LHT đem lại hiệu quả nhanh và rõ ràng, trong những trường hợp này LHT bằng hệ thống lọc đôi (Double-filtration) sẽ làm giảm nhanh các tự KT này, LHT còn có tác dụng ngăn ngừa biến chứng suy thận ngay cả khi bệnh nhân chỉ được dùng với liều rất thấp thuốc ức chế miễn dịch. Mặt khác ở bệnh nhân xơ cứng bì  có hàm lương KT kháng nhân cao thì  khi dùng corticoide uống hoặc tiêm tĩnh mạch phối hợp với LHT (thông thường chỉ cần từ 10-12 lần lọc) các triệu chứng về da và khớp được cải thiện một cách nhanh chóng.

12.Viêm  thận  kẽ cấp tính

LHT thường được dùng phối hợp với Corticoide và Cyclosporine ở những bệnh nhân viêm thận  kẽ  mà ở những bệnh nhân đó có bầng chứng rõ rệt về tổn thương thận do KT chống màng đáy  tế bào ống thận gây nên. Thông thường chỉ cần  lọc 3-4 lít /ngày  trong 5 ngày liên tục và sau đó  2 ngày/lần  trong vòng 1 tuần đã cho kết quả khả quan.

13. Suy thận cấp trong bệnh đa u tủy xương

Do sự gia tăng các globulin miễn dịch  mà chủ yếu là các chuỗi nhẹ trong huyết tương đã  làm tắc nghẽn lòng ống thận bởi các trụ globulin miễn dịch này và hậu quả cuối cùng là tình trạng suy thận cấp.ở những bệnh nhân này LHT có hiệu quả nhanh hơn là dùng hóa trị liệu đơn độc bởi vì LHT làm giảm nhanh nồng độ của các globulin miễn dịch gây độc trong máu, do vậy nếu chúng ta loại trừ được các nguyên nhân gây suy thận cấp khác thường hay gặp trong bệnh đa u tủy xương như mất nước, tăng canxi máu, tăng axít uric máu, viêm thận bể thận...) thì  LHT  phối hợp với các biện pháp hóa trị liệu phù hợp sẽ có tác dụng cải thiện chức năng thận và làm tăng tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân này. Mặt khác tỷ lệ thành công của LHT sẽ cao hơn rất nhiều nếu như phát hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng thận  ngay từ khi chưa có biểu hiện thiểu niệu hoặc vô niệu.

Hiện nay khoa Thận - tiết niệu bệnh viện Bạch mai đã và đang áp dụng phương pháp LHT để điều trị một số trường hợp viêm cầu thận Lupus như ;bệnh ở giai đoạn hoạt động tiến triển nặng, hoặc liệu trình truyền liều cao "Pulse therapy" Methylprednisolon phối hợp với liều uống duy trì bằng prednisolon và cyclophosphamid không kết quả, hoặc viêm cầu thận Lupus phối hợp với những biểu hiện thần kinh tâm thần nặng. Phương pháp này đem lại một số kết quả bước đầu rất khả quan.

TS. Đỗ Gia Tuyển, TS. Đinh Thị Kim Dung
Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai