Tại Việt Nam, tính chung cả 2 giới, tỉ lệ mới mắc cũng như tử vong của ung thư phổi đứng hàng thứ nhất với tỉ lệ lần lượt là 14% và 19,5%. Ở những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ các thuốc điều trị nhắm trúng đích ngày càng được nghiên cứu và sử dụng nhiều hơn, đột biến gen thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô hay EGFR là một trong các đột biến hay gặp đặc biệt ở người châu Á chiếm tỉ lệ khoảng 40% bệnh nhân ung thư phổi, tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân này có những bệnh nhân có đột biến gen EGFR hiếm gặp (tỉ lệ <5%) cũng là những thách thức trong điều trị với thuốc đích.

Sau đây, là ca lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có đột biến hiếm gặp được điều trị bằng thuốc điều trị đích tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai:

Họ tên bệnh nhân: N.T.T, nữ, 55 tuổi

Ngày vào viện: 3/2021

Lý do vào viện: ho khan, đau ngực, khó thở

Tiền sử: khỏe mạnh

Bệnh sử: Tháng 3/2021, bệnh nhân xuất hiện khó thở kèm theo đau ngực, ho khan tăng dần nên được chuyển đến Trung tâm Hô hấp. Sau đó bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phát hiện hình ảnh u phổi trái, tràn dịch màng phổi trái, nên bệnh nhân được chọc dịch màng phổi và gây dính màng phổi trái.

Kết quả giải phẫu bệnh (GPB) là: Ung thư biểu mô tuyến di căn nguồn gốc phổi.

 Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu

Khám lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow: 15 điểm

- Thể trạng trung bình, PS0. CC: 155cm, CN: 50kg

- Ho khan, đau tức ngực âm ỉ, khó thở khi gắng sức, không sốt

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Không đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú không

- Phổi RRPN giảm bên trái

- Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm máu: Huyết học, đông máu cơ bản, sinh hóa máu bình thường
• Xét nghiệm chất chỉ điểm u: tăng

CEA: 7,79ng/mlng/ml; Cyfra 21 - 1: 3,05 ng/ml

• Cắt lớp vi tính lồng ngực: U thuỳ trên phổi phải KT 20mm, dày màng phổi trái, xẹp thụ động nhu mô thuỳ dưới khoang màng phổi trái.

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tình lồng ngực

- Bệnh nhân được chọc dịch màng phổi kết quả

- Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến di căn nguồn gốc phổi. EGFR có đột biến G719X trên exon 18.

- Chụp cộng hưởng từ sọ não: không phát hiện bất thường

Hình 2: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc đối quang từ

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Hình ảnh nang nhỏ gan phải, giãn nhẹ đường mật trong gan, tuyến thượng thận trái dày.

Hình 3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi trái di căn màng phổi

T1N0M1a – Giai đoạn IV

Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến, EGFR (+) đột biến G719X

Điều trị:  Afatinib 40mg/ngày

Đánh giá sau điều trị 3 tháng điều trị

• Lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, đỡ khó thở, đỡ ho
• Tác dụng phụ: tổn thương da và niêm mạc độ 2, tiêu chảy độ 3, bệnh nhân dùng Loperamid 8mg/ngày.
• Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

• Cắt lớp vi tính ổ bụng: không phát hiện tổn thương bất thường
• Đánh giá kết quả điều trị: bệnh đáp ổn định, tác dụng phụ độ 2-3 trên da và niêm mạc, độ 3 trên đường tiêu hoá, bệnh nhân đã được kiểm soát tác dụng phụ

Đánh giá sau 7 tháng điều trị:

• Lâm sàng: bệnh nhân không khó thở, không ho, không đau ngực
• Tác dụng phụ: bệnh nhân không còn tiêu chảy, tổn thương da và niêm mạc độ 2.
• Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

• Cắt lớp vi tính lồng ngực

Tháng 6/20221: U thuỳ trên phổi trái KT 20x15mm, nốt mờ nhỏ thuỳ trên phổi phải, xẹp phổi dạng dải nhỏ 2 bên, vôi hoá màng phổi trái, ít dịch khoang màng phổi trái dày 6mm	Tháng 10/2021: Hình ảnh nốt thuỳ trên phổi trái, nốt mờ nhỏ thuỳ trên phổi phải, xẹp phổi dạng dải nhỏ 2 bên, vôi hoá màng phổi trái ít dịch khoang màng phổi trái dày 6mm

Đánh giá sau 11 tháng điều trị:

• Lâm sàng: bệnh nhân không khó thở, không ho, không đau ngực
• Tác dụng phụ: bệnh nhân không còn tiêu chảy, tổn thương da và niêm mạc độ 1-2

Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

• Cắt lớp vi tính lồng ngực

Tháng 10/20221: Hình ảnh nốt thuỳ trên phổi trái, nốt mờ nhỏ thuỳ trên phổi phải, xẹp phổi dạng dải nhỏ 2 bên, vôi hoá màng phổi trái ít dịch khoang màng phổi trái dày 6mm.	Tháng 2/2022: Hình ảnh u thuỳ trái KT 10x12mm, xẹp phổi dạng dải nhỏ 2 bên, vôi hoá màng phổi trái ít dịch khoang màng phổi trái dày 3mm.

Đánh giá sau 11 tháng, bệnh đáp ứng 1 phần, lâm sàng ổn định, tác dụng phụ kiểm soát được.

Đánh giá sau 19 tháng điều trị:

• Lâm sàng: bệnh nhân không khó thở, không ho, không đau ngực
• Tác dụng phụ: bệnh nhân không còn tiêu chảy, tổn thương da và niêm mạc độ 1-2
• Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

• Cắt lớp vi tính lồng ngực

Tháng 2/2022: Hình ảnh u thuỳ trái kích thước 10x12mm, xẹp phổi dạng dải nhỏ 2 bên, vôi hoá màng phổi trái ít dịch khoang màng phổi trái dày 3mm.	Tháng 2/2022: Hình ảnh đám tổn thương thuỳ trên phổi trái (dải xơ, đông đặc nhỏ), dày vôi hoá màng phổi trái)

• Cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ sọ não không phát hiện tổn thương bất thường

Đánh giá sau 19 tháng, bệnh đáp ứng 1 phần, lâm sàng ổn định, tác dụng phụ kiểm soát được.

Trên đây là một trường hợp bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn di căn xa có đột biến gen nhưng là loại đột biến rất hiếm gặp và đáp ứng kém với các thuốc điều trị đích so với các đột biến gen thường gặp khác. Tuy nhiên, trên bệnh nhân này, lựa chọn điều trị thuốc đích được khuyến cáo cho các đột biến hiếm gặp và được kết quả đáp ứng rất tốt tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương, BS Tống Thị Huyền

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai