Phương pháp: Từ 05/2000 - 08/2007, có 150 bệnh nhân DDĐTMN được gây tắc nội mạch bằng n-CBA, trong đó có 44 trường hợp được gây tắc hoàn toàn (29.5%). Điều kiện thuận lợi cho gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng là ổ dị dạng < 3cm, số cuống nuôi <3cm, cuống nuôi đưa được vi ống thông vào tận ổ dị dạng. Histoacyl được pha với Lipiodol theo tỷ lệ thích hợp tùy thuộc vào đặc điểm của cuống nuôi. 

Kết quả: 44 bệnh nhân DDĐTM não được gây tắc hoàn toàn tổng cộng 57 lần can thiệp, tổng cộng 89 cuống mạch nuôi, trung bình 2 cuống cho mỗi lần can thiệp, mỗi lần tối đa 4 cuống. Kích thước trung bình ổ dị dạng là 2.5 cm (1-5cm), trong đó có 35 trường hợp (79.5%) có kích thước < 3cm, được gây tắc hoàn toàn có tỷ lệ là 62 % (35/44).Với những bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng chụp kiểm tra sau ngay can thiệp và sau 6 tháng - 1 năm.

Kết luận: Tỷ lệ ban đầu điều trị khỏi DDĐTM não bằng phương pháp gây tắc nội mạch với n-CBA (Histoacryl) là 29.5%. Tổn thương kích thước nhỏ < 3cm phương pháp này cho tỷ lệ cao 62%.

I. Đặc vấn đề:

Các phương pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) bao gồm: phẫu thuật quang tuyến (radiosurgery), ngoại khoa lấy bỏ, và gây tắc qua đường nội mạch. Mục đích điều trị can thiệp nội mạch gồm: gây tắc hoàn toàn, giảm kích thước ổ dị dạng trước ngoại khoa lấy bỏ hoặc phẫu thuật quang tuyến, và gây tắc làm giảm nguy cơ biến chứng. n-BCA (Histoacryl) được sử dụng dụng cho nút những ổ dị dạng mạch máu, nó làm tắc vĩnh viễn và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn DDĐTMN . Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ thành công gây tắc khỏi DDĐTMN bằng chất này rất khác nhau, nhưng thường cho tỷ lệ thấp.

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ thành công ban đầu của gây tắc hoàn toàn DDĐTMN bằng Histoacryl qua đường can thiệp nội mạch tai khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch mai.

II. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:

Chẩn đoán:  tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên phim chụp mạch số hoá xoá nền hay chụp mạch bằng máy CLVT 64 dãy. Phân độ tổn thương theo Spetzler và Martin chia thành 5 độ dựa theo:

Kích thước dị dạng: < 3 cm = 1đ; 3-6 cm = 2đ; > 6 cm = 3đ

Vị trí ở vùng nhiều chức năng: vùng ít chức năng = 0đ; vùng nhiều chức năng = 1đ

Tĩnh mạch dẫn lưu: chỉ dẫn lưu ra tĩnh mạch nông = 0đ; dẫn lưu vào tĩnh mạch sâu = 1đ

Vật liệu gây tắc:

n-Butyl Cyanoacrylate (n-BCA) là chất dịch khi tiếp xúc với dung dịch chứa anion (nhóm hydroxyl trong máu) nhanh chúng trùng hợp và đặc lại, mạch máu bị tắc và nội mạc bị viêm phản ứng, cuối cùng là xơ hóa. Do n-CBA có thể gây tắc vĩnh viễn, nên nó trở thành vật liệu gây tắc được sử dụng phổ biến trong điều trị DDĐTM não hoặc dò động tĩnh mạch não và tủy sống. Độ nhớt và thời gian đông đặc của n-CBA là những hạn chế chính để đạt được hiệu quả gây tắc tối đa ổ dị dạng. Giảm số lượng dầu ethiodol (Lipiodol) trong hỗn chất có thể giảm độ nhớt, như vậy xâm nhập ổ dị dạng sâu hơn và đồng đều hơn. Để làm chậm quá trình trùng hợp, cần thay đổi độ pH của dịch máu bằng bơm rửa bằng dung dịch đường trước khi bơm. n-CBA có 2 bất lợi: một là thời gian trùng hợp nhanh, do đó khó phân tán sâu trong ổ dị dạng, chỉ những ổ dị dạng nào có ít cuống mạch nuôi mới có thể được tắc chỉ trong một lần can thiệp; hai là vì n-CBA là chất đông đặc nên ống thông có thể có nguy cơ dính lại trong lòng mạch. 

Kỹ thuật gây tắc bằng n-BCA:

Trước tiên, đẩy vi ống thông (microcatheter) có sự trợ giúp của dây dẫn (guide wire) sao cho đầu vi ống thông nằm ở đoạn tận cuống mạch nuôi hay vào trong ổ dị dạng, bơm chụp kiểm tra trực tiếp bằng ống bơm 1ml. Đánh giá cuống nuôi được nút, phải thỏa mãn 2 điều kiện sau: một là không thấy nhánh mạch lành từ cuống nuôi (nhất là nhánh mạch đó cấp máu cho vùng có chức năng); hai là đầu vi ống thông còn di động (có thể bị tỳ vào thành mạch hoặc lỗ của nhánh bên nhỏ, làm tăng nguy cơ dính đầu vi ống thông). Tiếp đó, đánh giá lưu lượng thông động- tĩnh mạch để điều chỉnh mức độ pha loãng của chất keo acrylic (Histoacryl 0.5ml; B Braun, Aesculap, Tuttlingen, Đức) với dầu ethiodod (Lipiodol 10ml; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Pháp), nếu thông trực tiếp giữa động tĩnh mạch lưu lương cao thì tỷ lệ Histoacryl cao hơn, cao nhất là tỷ lệ 1/3 (25% Histoacryl / 75% Lipiodol: 0.5 / 1.5); ngược lại nếu qua trung gian mạch di dạng giãn trong ổ dị dạng thì tỷ lệ thấp hơn, thấp nhất là 1/5 (16,7% Histoacryl / 83,3% Lipiodol: 0.5 / 2.5). Trước khi bơm keo hỗn hợp này, bơm rửa vi ống thông bằng dung dịch nước đường Dextrose 5%. Cuối cùng, tiến hành bơm hỗn dịch keo dưới màn chiếu, dừng bơm khi thấy có nguy cơ hoặc hiện tượng trào ngược. Để tránh dính đầu vi ống thông, thời gian bơm không nên quá dài (dưới 2 phút) và trước rút cần phải hút kéo nhẹ bơm tiêm để dễ dàng tách chất keo dính giữa lòng mạch và đầu vi ống thông.

Thuốc và theo dõi sau can thiệp:

Thuốc sau can thiệp dùng steroid (methylprednisolone) đường tĩnh mạch 4mg/ 4 giờ trong 3 ngày. Sau can thiệp, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ trong 48 giờ về huyết áp và các dấu hiệu thần kinh tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch mai.

Theo dõi:

Với những DDĐTMN được gây tắc hoàn toàn trên chụp kiểm tra ngay sau can thiệp, chúng tôi hẹn chụp lại kiểm tra sau từ 6 tháng đến 1 năm. Với những bệnh nhân được gây tắc không hoàn toàn sau mỗi lần can thiệp, chúng tôi hẹn nút cho lần tiếp sau từ 1 đến 6 tháng. Những bệnh nhân gây tắc không hoàn toàn và không có chỉ định nút tiếp chúng tôi chuyển điều trị quang tuyến. Với điều trị quang tuyến, là phương pháp mới được áp dụng điều trị DDĐTMN ở Việt nam, hơn nữa thời gian theo dõi hiệu quả gây tắc của phương pháp này kéo dài ít nhất là 2 năm, do đó nhóm này chúng tôi tiếp tục nghiên cứu cho bài viết sau. 

Bệnh nhân:

Từ tháng 05 năm 2000 - tháng 8 năm 2007, chúng tôi đã điều trị được cho 150 bệnh nhân DDĐTMN bằng Histoacryl. Trong đó có 44 DDĐTMN được nút khỏi hoàn toàn chiếm 29.3%.

Tuổi trung bình của 44 bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng Histoacryl là 28.2 tuổi (trung bình 28, từ 13 - 60 tuổi). Có 25 nam và 20 nữ. Lâm sàng biểu hiện gồm động kinh 16 bệnh nhân (36,4%); tai biến xuất huyết 26 bệnh nhân (59,1%), trong đó chảy máu não 14 (31,8%), chảy máu não -não thất 5 (11,4%), chảy máu não- màng não 2 (4.5%), chảy máu não thất 5 (11,4%); 2 bệnh nhân được phát hiện tình cờ (4.5%).

III. Kết quả:

Kết quả giải phẫu:

Trong 44 bệnh nhân có DDĐTM não, 23 tổn thương bán cầu bên phải và 19 bên trái, trong đó có 3 tổn thương ở vùng tiểu não. Có 3 trường hợp tổn thương nằm vùng não sâu (vùng hạch nền) và cạnh não thất có các nhánh nuôi là các nhánh mạch mạc. Kích thước trung bình DDĐTM là 2.5 cm (1-5cm), trong đó có 35 trường hợp (79.5%) có kích thước < 3cm, còn lại 9 trường hợp (20.5%) có kích thước từ 3-6cm . Phân loại theo Spetzler-Martin gồm độ I có 11 bệnh nhân, độ II có 24, độ III có 10, độ IV và V không có trường hợp nào.

44 bệnh nhân DDĐTM não được gây tắc hoàn toàn tổng cộng 57 lần can thiệp: 34 bệnh nhân được nút mạch một lần, 7 bệnh nhân được nút mạch 2 lần và 3 bệnh nhân được nút mạch 3 lần. 44  bệnh nhân này được gây tắc tổng cộng 89 cuống mạch nuôi, trung bình 2 cuống cho mỗi lần can thiệp, mỗi lần tối đa 4 cuống. Có 1 bệnh nhân được nút lần một bằng hạt PVA, tắc nhưng chụp kiểm tra lại sau 3 tháng tái thông và được gây tắc vĩnh viễn khỏi hoàn toàn bằng Histoacryl.

Với những bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng chụp kiểm tra sau ngay can thiệp, chúng tôi hẹn sau 6 tháng đến chụp lại. Có 23 bệnh nhân được khẳng định là hoàn toàn không còn DDĐTMN, trong đó có 2 trường hợp trước đó còn cuống nuôi rất nhỏ, chụp lại thấy tắc hoàn toàn và 3 trường hợp còn cuống nuôi và được gây tắc hoàn toàn ngay sau chụp kiểm tra; 11 trường hợp không đến theo hẹn; 7 trường hợp chưa tới hẹn chụp kiểm tra.

Một số trường hợp minh họa:

Trường hợp 1: tổn thương nằm sâu cạnh não thất

Hình 1: Bệnh nhân nam, 37 tuổi, đau đầu 1 năm, vào viện do đau đầu nhiều; chụp CLVT (08.07.07) xuất huyết não thất, chụp CHT (13.06.07) thấy DDĐTMN cạnh sừng chẩm não thất bên trái (vùng đồi thị); chụp mạch (18.05.07) (a): ổ dị dạng kích thước nhỏ 1 x2cm, nằm vùng não sâu cậnh đường giữa sau, có những cuống nuôi nhỏ là ĐM mạch mạc từ ĐM não sau trái, tĩnh mạch dẫn lưu sâu (Spetzler-Martin III) (a). Nút mạch (14.06.07), gây tắc 2 cuống nhỏ: cuống 1 bơm 0.5ml với tỷ lệ Histoacryl/Lipiodol: 0.5ml/2.0ml, cuống 2 bơm 0.2ml với tỷ lệ 0.5ml/2.5ml; chụp kiểm tra sau nút trên tư thế nghiêng thì động mạch (b) và thì tĩnh mạch (c) thấy tắc hoàn toàn ổ dị dạng.

Trường hợp 2: tổn thương vùng tiểu não có giả phình mạch nuôi.

Hình 2: Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, đột ngột đau gáy và nôn; chụp CHT (04.06.07): xuất huyết tiểu não; chụp mạch não (12.06.07): DDĐTM tiểu não phải, kích thước 2.5 x 4 cm, tĩnh mạch dẫn lưu nông (Spetzler-Martin III) (a); ổ dị dạng 3 cuống nuôi: một cuống nuôi từ ĐM tiểu não trên, 2 cuống từ ĐM tiểu não dưới trong đó một cuống có giả phình xa (b); tiến hành gây tắc 3 cuống với thể tích lần lượt là 0.9 ml, 0.5 ml và 0.6ml (cuống có giả phình động mạch) với cùng tỷ  lệ  Histoacryl/ Lipiodol: 0.5ml/2.5ml. Chụp kiểm tra sau nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng, không thấy tĩnh mạch dẫn lưu thì sớm (c,d). Hiện bệnh nhân không có biểu hiện dấu hiệu thần kinh sau nút.

Trường hợp 3: tổn thương lớn, nhiều cuống, nút 3 lần 6 cuống.

Hình 3: Bệnh nhân nam 37 tuổi, động kinh nhiều năm, khám phát chụp CLVT phát hiện DDĐTM não; chụp mạch: ổ dị dạng vùng trán phải (vùng vận động) kích thước 3 x 5cm, có nhiều cuống nuôi từ Đm não giữa và trước, tĩnh mạch dẫn lưu nông (Spetzler-Martin III); Nút mạch lần I (01.02.07): gây tắc 2 cuống não giữa, cuống 1 bơm 0.5ml với tỷ lệ Histoacry l/ Lipiodol: 0.5ml/2.0ml, cuống 2 bơm 0.25ml (0.5 ml/2.5 ml), gây tắc được khoảng 30% thể tích ổ dị dạng, sau nút không còn thấy động kinh. Nút mạch lần II (05.04.07): trước nút (a,b) thấy ổ dị dạng còn lớn, gây tắc 3 cuống não giữa với thể tích lần lượt là 0.9ml, 0.6ml và 1.4ml  với cùng tỷ lệ (0.5ml/2.4ml), tắc được khoảng 80% (c,d). Nút mạch lần III (13.07.07): gây tắc 1 cuống não trước bơm 0.5ml (0.5ml/2.4ml), chụp kiểm tra sau nút: tắc hoàn toàn ổ dị dạng (e,f). Sau nút lần 3 đến nay (sau một tháng) không thấy động kinh.

Trường hợp 4: tổn thương còn sau nút nhưng khỏi hoàn toàn sau 6 tháng

Hình 4: Bệnh nhân nam, 42 tuổi,  co giật đi khám và chụp CLVT phát hiện DDĐTMN; chụp mạch (21.09.06): ổ dị dạng vùng trán trước trái, kích thước 2.7 x 3,2 cm, tĩnh mạch dẫn lưu nông (Spetzler-Martin II), gồm 2 cuống nuôi từ ĐM não trước (a); nút mạch (27.09.06): cuống 1 bơm 1.2ml với tỷ lệ Histoacryl/Lipiodol: 0.5ml/2.0ml, cuống 2 bơm 1.1ml với tỷ lệ Histoacryl/Lipiodol: 0.5ml/1.5ml; chụp kiểm tra sau nút trên tư thế thẳng (b) và nghiêng (c) thấy tắc gần hoàn toàn, chỉ còn nhánh nuôi rất nhỏ. Chụp kiểm tra sau khoảng 6 tháng (01.02.07), tư thế chếch trái (d), thẳng thì động mạch (e) và thì tĩnh mạch (f): tắc hoàn toàn ổ dị dạng, không thấy tĩnh mạch dẫn lưu cả thì động mạch và thì tĩnh mạch. Sau nút và đến nay (sau một năm) không có biểu hiện dấu hiệu thần kinh.

Tổn thương DDĐTMN kích thước nhỏ là tiêu chuẩn lựa chọn cho gây tắc khỏi, cũng là tiêu chuẩn điều trị khỏi của ngoại khoa cắt bỏ hoặc phẫu thuật quang tuyến. Ở các nước Y học phát triển, hai phương pháp này cho kết quả điều trị là rất tốt. Nguy cơ biến chứng nặng của ngoại khoa gần như bằng 0 cho những DDĐTMN nhỏ có kích thước <3 cm. Còn với phẫu thuật quang tuyến, nguy cơ biến chứng nặng cho những tổn thương DDĐTMN vùng nông (vỏ não) và kích thước nhỏ < 2cm cũng gần như bằng 0 (6) và nguy cơ < 5% với những tổn thương nhỏ < 3cm . Tuy nhiên, gây tắc nội mạch là phương pháp ít xâm phạm cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật mở sọ hoặc bệnh nhân quá lo lắng khi phải đợi tác dụng lâu dài của phẫu thuật quang tuyến. Chúng tôi cũng có các trường hợp tổn thương khó nằm vùng tiểu não (H.2) hay tổn thương có kích thước lớn 5 cm (H.3) cũng được gây tắc khỏi.

Mặc dù gây tắc nội mạch có nguy cơ xuất huyết não và nhồi máu não, nhưng tỷ lệ biến chứng là rất thấp và tương tự như ngoại khoa cắt bỏ hoặc phẫu thuật quang tuyến trên cùng nhóm bệnh nhân được lựa cho theo tiểu chuẩn cho gây tắc nội mạch khỏi; trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp biến chứng nào trong nhóm bệnh nhân được gây tắc khỏi hoàn toàn. Trong can thiệp có thể xuất huyết não gây tử vong nếu cố rút vi ống thông bị dính, trong trường hợp này nên để lưu lại ống thông bằng cắt đoạn vi ống thông vùng đùi.

Tiêu chuẩn vàng của can thiệp nội mạch là làm tắc hoàn toàn và vĩnh viễn ổ dị dạng và bảo tồn được các nhánh mạch bình thường . n-BCA là vật liệu gây tắc vĩnh viễn, ngay sau can thiệp chụp kiểm tra có thể thấy ổ dị dạng được tắc hoàn toàn. Chúng tôi có 2 trường hợp có thể tắc gần như hoàn toàn chỉ còn cuống nuôi rất nhỏ lưu lượng thông rất thấp, trong những trường hợp này chụp kiểm tra sau 3- 6 tháng thấy tắc hoàn toàn (H.4); chúng tôi cũng có 3 trường hợp lưu lượng thông tăng lên và cuống nuôi đủ lớn và nút tiếp cũng được gây tắc hoàn toàn.

Kích thước ổ dị dạng là một tiêu chuẩn lưa chọn quan trọng để gây tắc khỏi hoàn toàn DDĐTMN. Trong 150 bệnh nhân được can thiệp, chúng tôi có 56 bệnh nhân tổn thương dị dạng có kích thước <3cm (37%), tỷ lệ này gần tương đương với nghiên cứu của Valavanis A 30%, trong số 56 bệnh nhân này có 35 được gây tắc khỏi hoàn toàn chiếm 62.5%, tỷ lệ này tương đương với một nghiên cứu của Simon C. và cs (60%).

Kết quả gây tắc thành công ban đầu của chúng tôi là 44/150 chiếm 29.5%, là kết quả cao hơn so với kết quả của Simon C. và cs (22%). Tỷ lệ cao này cũng có thể là do chúng tôi chưa đánh giá hết những trường hợp chưa được kiểm tra lại (18 trường hợp), cần phải có thời gian đánh giá tiếp sau 1 hoặc 2 năm, vì vậy bài báo cáo này là kết quả nghiên cứu ban đầu chung cho các DDĐTMN được điều trị khỏi hoàn toàn bằng gây tắc nội mạch đang và sẽ được nghiên cứu tiếp cho những bài viết sau.

V. Kết luận:

Tỷ lệ chung ban đầu điều trị khỏi DDĐTM não bằng phương pháp gây tắc nội mạch với n-CBA (Histoacryl) là 29%. Với những bệnh nhân có DDĐTM kích thước nhỏ < 3cm, nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn điều trị khỏi chung cho cả 3 phương pháp điều trị, thì điều trị bằng can thiệp nội mạch cho tỷ lệ cao là 62%, đây cũng là nhóm được ưu tiên cho chỉ định gây tắc mạch khỏi hoàn toàn.

PGS.TS. Phạm Minh Thông, Th.S. Phạm Hồng Đức
Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai