Các giai đoạn của ung thư đại trực tràng

Đại tràng và trực tràng hay còn gọi là ruột già, ruột kết là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tận cùng bởi hậu môn. Cũng như các vị trí khác, ung thư đại trực tràng thường tiến triển dần theo giai đoạn từ sớm đến muộn, có thể hình dung theo cách phân loại đơn giản như sau:

- Giai đoạn 0: khối u được tìm thấy trong niêm mạc đại trực tràng, chưa di căn hạch xung quanh.

- Giai đoạn I: khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc hoặc lớp cơ của thành đại trực tràng, chưa di căn hạch xung quanh.

- Giai đoạn II: khối u xâm lấn lớp dưới thanh mạc, vùng mô quanh đại tràng, thủng vào phúc mạc tạng hoặc xâm lấn cơ quan kế cận, chưa di căn hạch xung quanh.

- Giai đoạn III: khối u đã di căn hạch xung quanh, chưa di căn xa.

- Giai đoạn IV: khối u di căn xa đến một nơi như phổi, gan, hoặc buồng trứng ở nữ.

Ung thư đại trực tràng có thể xâm lấn các mô lân cận hoặc các mô ở xa qua hệ thống bạch huyết và máu. Khi ung thư tách khỏi vị trí ban đầu xâm lấn các bộ phận khác của cơ thể được gọi là di căn. Ung thư di căn làm giảm khả năng điều trị và tăng nguy cơ tử vong.

Theo thống kê, gan là vị trí di căn phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng với khoảng 25-30% các trường hợp. Tỉ lệ di căn cao tới gan của ung thư đại tràng là do đại tràng có nhiệm vụ hấp thu các chất dinh dưỡng, nước, vitamin từ thức ăn, các chất dinh dưỡng này từ lòng ruột được hấp thu vào các tế bào ruột rồi vào  máu, tất cả lượng máu này trước khi vào vòng tuần hoàn chính của cơ thể phải trải qua một hàng rào sàng lọc loại bỏ vi khuẩn, chất độc tại gan - trong trường hợp mắc ung thư đại tràng - các tế bào ung thư có thể rời khỏi khối u, di chuyển tự do trong máu từ ruột tới gan và phần lớn sẽ được gan sàng lọc giữ lại. Tại đây các tế bào u vẫn phát triển và dần tạo thành khối u thứ phát. Sự xuất hiện di căn gan trong quá trình tiến triển của ung thư đại trực tràng là một yếu tố tiên lượng xấu và là nguyên nhân chính gây tử vong. Nếu không điều trị thì thời gian sống trung bình kể từ khi phát hiện di căn gan chỉ là 9 tháng.

Khi u đại trực tràng đã di căn gan, thái độ xử trí trở nên phức tạp hơn nhiều, đòi hỏi sự phối hợp giữa các chuyên gia giàu kinh nghiệm trong một nhóm đa chuyên khoa: chẩn đoán hình ảnh (cắt lớp, y học hạt nhân và can thiệp), Ung thư, Phẫu thuật gan mật, Phẫu thuật đại trực tràng và Mô bệnh học. Quyết định điều trị sẽ dựa trên đánh giá thông tin lâm sàng, điện quang và các dấu ấn sinh học, trên nguyên tắc tối đa hóa việc loại bỏ cả khối u nguyên phát ở đại trực tràng và khối u di căn gan bằng cách sử dụng tất cả các kỹ thuật có sẵn là mục tiêu chính mang lại cơ hội sống sót và chữa bệnh lâu dài tốt nhất.

Ca lâm sàng được điều trị hiệu quả tại Bệnh viện Bạch Mai

Cắt bỏ gan có thể được thực hiện bằng nội soi hoặc mở, cùng lúc hoặc  không cùng lúc với phẫu thuật cắt đại trực tràng ở những bệnh nhân được chọn. Đối với những bệnh nhân không thể cắt bỏ, các lựa chọn điều trị bao gồm hóa trị toàn thân, điều trị đích, truyền hóa chất động mạch gan, nút mạch hóa chất (TACE), đốt sóng cao tần (RFA) hoặc xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy: SIRT),  xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT) góp phần cải thiện khả năng sống sót và có thể chuyển giai đoạn từ ban đầu không thể cắt bỏ thành có thể phẫu thuật.

Với đặc điểm là một Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng Đặc biệt, Bệnh viện Bạch Mai có đầy đủ các chuyên ngành với các chuyên gia hàng đầu trong hầu hết các lĩnh vực nên việc phối hợp chẩn đoán và điều trị theo hình thức nhóm đa chuyên khoa với chất lượng cao đã trở thành thường quy từ nhiều năm nay, các trường hợp ung thư đại trực tràng di căn gan đều được hội chẩn thông qua phương án điều trị bởi các hội đồng chuyên về ung thư gan mật và ống tiêu hóa. Tại Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật thành công cho một số trường hợp ung thư đại trực tràng di căn gan - cắt cả đoạn đại trực tràng và phần gan bị di căn chỉ trong một lần phẫu thuật nội soi hoàn toàn - sau khi đã được điều trị hóa chất trước mổ để giảm giai đoạn. Điển hình có hai trường hợp:

 * Trường hợp số 1: bệnh nhân Nguyễn Đức H, nam, 51 tuổi, được chẩn đoán ung thư trực tràng di căn gan. Kết quả sinh thiết khối u trực tràng là ung thư biểu mô tuyến, không có đột biến gen KRAS hay BRAF, cũng như không bộc lộ gen dMMR. Thông qua hội chẩn đa chuyên khoa, bệnh nhân được hóa trị tiền phẫu theo phác đồ hóa chất kết hợp điều trị đích CapeOX + Bevacizumab và đánh giá lại sau 5 chu kỳ. Kết quả cho thấy bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, thể hiện trên nội soi (hình 1), cắt lớp vi tính (hình 2) và cộng hưởng từ, khối u giảm kích thước, tổn thương gan khu trú tại hạ phân thùy 6 kích thước 34 mm (đánh giá giai đoạn u là cT4N2M1 trước điều trị hóa chất và ycT4N0M1 sau điều trị hóa chất). Bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt trực tràng, và toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (Transanal Total Mesorectal Excision - TaTME) (Hình 3) (được thực hiện bởi kíp Phẫu thuật Ống tiêu hóa) kèm cắt u gan hạ phân thùy 6 (được thực hiện bởi kíp Phẫu thuật Gan mật). Hậu phẫu bệnh nhân ổn định, phục hồi nhanh, ra viện sau mổ 7 ngày.

Hình 1: hình ảnh nội soi u trực tràng giảm giai đoạn sau khi điều trị hóa chất trước mổ

Hình 2: hình ảnh di căn gan từ ung thư trực tràng

Hình 3. Hình ảnh trực tràng kèm toàn bộ mạc treo và u gan hạ phân thùy 6 đã được phẫu thuật

* Trường hợp số 2: bệnh nhân Triệu Xuân L, nam, 69 tuổi, được chẩn đoán ung thư đại tràng góc lách + đại tràng Sigma (u đại tràng 2 vị trí) di căn gan. Kết quả sinh thiết khối u đại tràng là ung thư biểu mô tuyến, không có đột biến gen KRAS hay BRAF cũng như không bộc lộ gen dMMR. Thông qua hội chẩn đa chuyên khoa, bệnh nhân được hóa trị tiền phẫu theo phác đồ hóa chất kết hợp điều trị đích CapeOX + Bevacizumab và đánh giá lại sau 2 chu kỳ. Kết quả cho thấy bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, thể hiện trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, khối u giảm kích thước, tổn thương gan khu trú tại hạ phân thùy 6 kích thước 2x3 cm. Bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt đại tràng trái (cắt đoạn đại tràng có 2 khối u và thực hiện miệng nối trong cơ thể giữa đại tràng ngang - đại tràng sigma, được thực hiện bởi kíp Phẫu thuật Ống tiêu hóa) kèm cắt gan hạ phân thùy 6 (được thực hiện bởi kíp Phẫu thuật Gan mật) (Hình 4,5). Việc phẫu thuật nội soi có thể áp dụng với cả 3 vị trí tổn thương (2 u nguyên phát tại đại tràng và u thứ phát tại gan) chỉ trong 1 lần mổ giúp tối ưu so với mổ mở với đường mổ có thể rất dài (từ mũi ức đến xương mu) (hình 6,7), giúp bệnh nhân giảm đau đớn, phục hồi nhanh sau mổ (có thể vận động, ăn uống trở lại ngay ngày hôm sau dù trải qua đại phẫu),  đảm bảo tối đa tính thẩm mĩ, ít biến chứng liên quan đến phẫu thuật về sau (tắc ruột, thoát vị vết mổ...).

Hình 4: Phẫu thuật nội soi cắt phần gan

Hình 5. U đại tràng 2 vị trí và nhân di căn gan đã được phẫu thuật

Hình 6. Vết mổ nội soi hoàn toàn cắt đoạn đại tràng trái và cắt gan hạ phân thùy 6

Hình 7: So sánh giữa vết mổ mở (bên trái) và vết mổ nội soi hoàn toàn (bên phải) trong trường hợp ung thư đại trực tràng di căn gan

Như vậy, việc phối hợp đa chuyên khoa, áp dụng các phác đồ điều trị tiên tiến cũng như phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (nội soi hoàn toàn) với các kíp phẫu thuật được đào tạo bài bản chuyên sâu, giàu kinh nghiệm, không những mở ra cơ hội sống cho những trường hợp bệnh nhân ung thư đại trực tràng ở giai đoạn muộn đã di căn gan mà còn mang lại cho họ chất lượng cuộc sống

Không may có khối u đại trực tràng muốn được tư vấn và thăm khám, bạn có thể liên hệ với Phòng khám của Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa Gan mật:

• Phòng khám tại Khoa Khám bệnh theo Yêu cầu: Phòng khám 711, Tầng 7 Nhà K1
• Phòng khám tại Khoa Khám bệnh: Phòng khám 307, buồng 5, Tầng 3, nhà K2
• Điện thoại liên hệ: Hotline Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa: 0869587701

Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Thành Khiêm, Vũ Xuân Vinh, Lương Tuấn Hiệp